LAPORAN PBL

SISTEM REPRODUKSI

“PERSALINAN MACET (DISTOSIA)”

Pembimbing          :  dr. Eddy Tiro, Sp.OG (K)

Disusun Oleh         : Kelompok 6

·          Kartika Pelango                         C111 11 298

·          Arliawan Arsadi Ali                   C111 11 022

·          Ardy Ariady Saruman               C111 11 183

·          Isna Mustika                               C111 11 203

·          Lucky  Randy                             C111 11 163

·          Aflah Dhea Bariz Y.                  C111 11 280

·          Ditha Fadhila                              C111 11 145

·          Auliah Afriani M.                       C111 11 316

·          Steni S.C. R. Lembang              C111 11 262

·          Astri Juniarsih                            C111 11 004

·          Arina Mardhiyah                       C111 11 334

·          Noor Adnan Setiawan               C111 11 121

·          Andi Erdiankuneng                   C111 11 370

·          M. Taufik A                                C111 09 257

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2013

MODUL 3 PERSALINAN MACET (DISTOSIA)

Skenario 2

Seorang wanita, usia 33 tahun, tiba di unit gawat darurat RS pukul 07.00 dengan keluhan sakit perut tembus ke belakang. Dari anamnesis diketahui ini adalah hamil anak kedua dan keluhan sakit perut tembus ke belakang sejak tadi subuh. Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa tanda vital batas normal, tinggi fundus 3 jari bawah prosesus xyphoideus, punggung di kanan ibu, bagian terendah kepala, perlimaan 3/5. Jarak antara simfisis pubis – tinggi fundus uteri 37 cm, lingkar perut ibu 95 cm. Denyut jantung janin 140 x/mnt. His 2 x dalam 10 menit dengan durasi 25-30 dtk. Pembukaan serviks 4 cm, selaput ketuban teraba, penurunan sesuai bidangHodge 2 dengan kondisi panggul dalam cukup. Pukul 10.00, ibu mengeluh keluar air banyak berwarna jernih dari kemaluan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan Denyut jantung janin 130 x/mnt. His 3x dalam 10 menit dengan durasi 25-30 dtk. Bagian terendah kepala, perlimaan 3/5. Pembukaan serviks 6 cm, selaput ketuban tidak teraba, penurunan sesuai bidang Hodge 2.

Kata Sulit :

1.   Perlimaan : Palpasi abdomen saat persalinan

Perlimaan 0 : Tidak teraba kepala

Perlimaan 1 : Teraba sinsiput, oksiput tidak teraba

Perlimaan 2 : Teraba sinsiput, oksiput teraba sebagian

Perlimaan 3 : Sinsiput mudah teraba, teraba oksiput

Perlimaan 4 :Sinsiput tinggi, oksiput mudah diraba

Perlimaan 5 : Di atas panggul

2.   Bidang Hodge : Garis khayal dalam panggul untuk mengetahui seberapa jauh penurunan kepala janin pada panggul

Hodge I       : bidang yang dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas symphisis dan promontorium

Hodge II     : sejajar hodge I, terletak setinggi bagian bawah symphisis

Hodge III  : sejajar hodge I dan II, terletak setinggi spina ischiadica kanan dan kiri

Hodge IV   : sejajar hodge I, II, dan III, terletak setinggi os coccygeus

3.   His  adalah kontraksi otot polos dari dinding uterus yang dirasakan nyeri yang dimulai sebagai gelombang dari salah satu sudut dimana tuba masuk ke dinding uterus yang di sebut sebagai pace maker tempat his berasalan  kekuatan yang mendorong janin dalam persalinan sifatnya involunter, intermitten, terasa sakit, terkoordinasi dan simetris, kadang-kadang dapat dipengaruhi dari luar secara kimia dan psikis.

Kata Kunci :

1.   Wanita, 33 tahun

2.   Keluhan : sakit perut tembus ke belakang sejak pukul 07.00

3.   Anamnesis : Hamil anak ke-2

4.   Pemeriksaan fisis :

a.  Tanda Vital Ibu normal

b. Tinggi fundus 3 jari di bawah Prosesus xyphoideus

c.  Jarak simfisis pubis – tinggi fundus uteri 37 cm

d.          Lingkar pinggang ibu 95 cm

•       Pukul 07.00

–      Fundus uteri 3 jari bawah proc. Xhypoideus

–      Punggung bayi kanan ibu

–      Djj : 140x/menit

–      HIS : 2x dalam 10 menit dgn durasi 25-30 detik

–      Pembukaan 4, selaput ketuban teraba, penurunan hodge 2 dgn kondisi panggul cukup

•       Pukul 10.00

–      Keluar air jernih dari kemaluan

–      DJJ : 130x/ menit

–      HIS : 3 x / 10 menit dgn durasi 25-30 detik

–      Terendah kepala 3/5

–      Pembukaan 6 cm, selaput ketuban tidak teraba

–      Hodge 2

Pertanyaan :

        I.      Bagaimana anatomi dari organ reproduksi wanita dan jalan lahir?

     II.      Jelaskan mengenai kala persalinan dan mekanisme persalinan normal?

   III.      Jelaskan macam-macam letak bayi?

  IV.      Jelaskan tentang His dan karakteristiknya?

     V.      Bagaimana cara menghitung usia kehamilan ibu?

  VI.      Bagaimana cara mengisi partograf?

VII.      Jelaskan Endokrin dalam masa kehamilan dan Persalinan?

VIII.      Apa yang dimaksud dengan Distosia?

  IX.      Faktor apa saja yang menyebabkan Distosia?

Jawaban :

I. Anatomi sistem reproduksi wanita dan jalan lahir

Anatomi jalan lahir terdiri atas :

Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul) dan sendi-sendinya (artikulasio) dan bagian lunak terdiri atas otot-otot, jaringan-jaringan, dan ligament-ligamen.

Tulang-tulang panggul terdiri dari :

Os koksa  yang terdiri atas: Os illium (Krista illiaka, spina ischiadika anterior posterior, spina illiaka anterior inferior, spina illiaka posterior inferior dan  spina illiakaposterior superior, os iskium, os pubis). Terdapat empat sendi panggul yakni simfisis pubis, sendi sakroiliaka kiri dan kanan dan sendi sakrokoksigeus. Kemudian os sacrum dan os koksigis, sakrum dan koksigis membentuk bagian posterior pelvis. Sakrum dibentuk dari penyatuan lima vertebra sakral, termasuk penanda tulang yang penting pada promontorium sakrum, dan menggabungkan koksigis pada simfisis sakrokoksigea. Os koksigis dibentuk dari penyatuan empat vertebra rudimenter, dan os koksigis merupakan penanda tulang yang penting.

Secara fungsional panggul terdiri dari 2 bagian yang disebut pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak di atas linea terminalis disebut juga false pelvis. Pelvis minor adalah bagian  terletak di bawah linea terminalis atau di sebut true pelvis. Bentuk pelvis minor menyerupai suatu saluran yang mempunyai sumbu melengkung ke depan. (sumbu carus). Sumbu ini merupakan garis menghubungkan titik persekutuan antara diameter tranversa dan konjungata vera pada pintu atas panngul dengan titik sejenis di hodge II, III dan IV. Sampai dekat hodge III sumbu itu lurus, sejajar dengan sacrum, untuk seterusnya melengkung ke depan, sesuai lengkungan sacrum. Hal ini penting untuk diketahui bila kelak mengakhiri persalinan dengan cunam agar arah penarikan cuman itu disesuaikan dengan jalanya sumbu jalan lahir.

Pintu atas panggul (pelvic inlet) saluran ini normal berbentuk hampir bulat. Bidang bawah saluran ini tidak merupakan suatu bidang seperti pintu atas panggul, akan tetapi terdiri dari 2 bidang disebut pintu bawah panggul (pelvic outlet).

Di antara ke 2 pintu ini tedapat ruang panggul (pelvi cafiti). Ruang panggul  mempunyai ukuran paling luas di bawah pintu atas panggul, akan tetapi menyempit pada ruang tengah untuk kemudian menjadi luas lagi sedikit. penyempitan di panggul tengah ini  disebabkan  oleh adanya spina isdiadika yang kadang menonjol dalam ruang panggul.

Pintu Atas Panggul

PAP adalah batas dari pinggul kecil, bentuknya bulat oval. Batas-batasnya: promotorium, linea innominata dan pinggir atas symphisis.

Biasanya 3 ukuran ditentukan dari PAP :

1)  Ukuran muka belakang diameter anterior posterior – konjugata vera panjangnya 11 cm dari promotorium ke pinggir atas sympisis conjugata obstetric antara promotorium dengan tonjolan sympisis sedikit dibawah pinggir atas sympisis ini sangat penting. Pada wanita hidup conjugate vera tidak dapat diukur langsung tapi dapat diperhitungkan dari konjugata diagonalis dari promotorium ke pinggir bawah sympisis CV = CD – (1,5 cm – 2 cm).

2)  Ukuran melintang yaitu jarak antara linea terminalis (diameter tranversal) adalah ukuran terbesar antara linea innominata di ambil tegak lurus pada conjungata vera (12,5 – 13 cm).

3) Ukuran serong (diameter obliqua) dari articulatio sacro iliaca ke tuberculum pubicum dari belahan panggul yang bertentangan (12,5 – 13 cm)

Jenis pelvis

1) Jenis ginekoid: panggul paling baik untuk perempuan. Bentuk pintu atas panggul hampir bulat. Panjang diameter antero-posterior kira-kira sama dengan diameter trasversa. Jenis ini ditemukan pada 45 % perempuan.

2) Jenis android: bentuk pintu atas panggul hampit segi tiga. Umumnya pria mempunyai jenis seperti ini. Panjang diameter anteroposterior hampir sama dengan diameter transversa, akan tetapi yang terakhir ini jauh lebih mendekati sacrum dengan demikian, bagian belakangnya pendek dan gepeng, sedangkan bagian depannya menyempit ke depan. Jenis ini ditemukan pada 15 % perempuan.

3) Jenis antropoid : bentuk pintu atas panggul agak lonjong, seperti telur. Panjang diameter antero-posterior lebih besar dari pada diameter transversa.  Jenis ini ditemukan pada 35% perempuan.

4) Jenis platipelloid : sebenarnya jenis ini adalah jenis ginekoid yang menyempit., pada arah muka belakang. Ukuran melintang jauh lebih besar daripada ulkuran muka belakang.

                    Gambar jenis-jenis panggul

Pintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul bukan satu bidang tetapi terdiri dari dua segitiga dengan dasar yang sama ialah garis yang menghubungkan kedua tuber ischiadikum kiri kanan. Segitiga depan dasarnya tuber ossis ischiadica dengan dibatasi arcus pubis. Segitiga belakang adalah ujung os sacrum, sisinya adalah ligamentum sacro tuberosum kiri kanan. Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung ke bawah dan merupakan sudut (arcus pubis). Dalam keadaan normal besarnya sudut ini 90 derajat atau lebih sedikit. Bila kurang sekali dari 90 derajat maka janin akan lebih sulitdilahirkan karena memerlukan tempat lebih banyak ke dorsal. Jarak antara kedua tuber iskii diambil dari bagian dalamnya adalah kurang lebih 10,5 cm.

Ruang panggul (pelvic cavity)

Di antara ke 2 pintu ini tedapat ruang panggul ( pelvi cafiti). Ruang panggul  mempunyai ukuran paling luas di bawah pintu atas panggul, akan tetapi menyempit pada ruang tengah untuk kemudian menjadi luas lagi sedikit. penyempitan di panggul tengah ini  disebabkan  oleh adanya spina isdiadika yang kadang menonjol dalam ruang panggul.

Gambar ruang panggul

Bidang hodge

Bidang-bidang hodge ini dipelajari untuk menentukan sampai dimanakah bagian terendah janin turun dalam panggul dalam persalinan.

1)  Bidang hodge 1 : ialah bidang datar yang melalui bagian atas simfisi dan promotorium. Bidang ini dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul.

2)  Bidang hodge 2 : ialah bidang yang sejajar dengan bidang hodge 1 terletak setinggi bagian bawah simfisis.

3)  Bidang hodge 3 : ialah bidang yang sejajar dengan bidang hodge 1 dan 2 terletak setinggi spina iskiadika kanan dan kiri. Pada rujukan lain, bidang hodge 3 ini disebut juga bidang O. Kepala yang berada diatas 1 cm disebut (-1) atau sebaliknya.

4)  Bidang hodge 4 : ialah bidang yang sejajar dengan bidang hodge 1, 2 dan 3 terletak setinggi os koksigis.

Ukuran-ukuran panggul

Ukuran-ukuran luar panggul ini dapat digunakan bila peilvimetri radiologic tidak dapat di lakukan.Dengan cara ini dapat di tentukan secara garis besar jenis, bentuk, dan ukuran-ukuran panggul apabila di kombinasikan dengan pemeriksaan dalam. Alat-alat yang di pakai antara lain jangka-jangka panggul Martin, Oseander, Collin, dan Boudeloque

Yang diukur sebagai berikut :

1) Distansia spinarum (±24 cm-26 cm) : jarak antara kedua spina iliaka  anterior superior sinistra dan dekstra.

2) Distansia kristarum (± 28 cm-30 cm) : jarak yang terpanjang antara dua tempat yang simetris pada krista iliaka sinistra dan dekstra. Umumnya ukuran-ukuran ini tidak penting, tetapi bila ukuran ini lebih kecil 2-3 cm dari nilai normal, dapat di curigai panggul itu patologik.

3) Distansia oblikua eksterna (ukuran miring luar) : jarak antara spina iliaka posterior sinistra dan spina iliaka anterior superior dekstra dan dari spina iliaka posterior dekstra ke spina iliaka anterior superiorsinistra. Kedua ukuran ini bersilangan. Jika panggul normal, maka kedua ukuran ini tidak banyak berbeda akan tetapi jika panggul itu asimetik (miring), kedua ukuran jelas berbeda sekali.

4) Distansia intertrokanterika : jarak antara kedua trokanter mayor.

5) Konjugata eksterna (boudeloque) ± 18 cm : jarak antara bagian atas simfisis ke prosesus spinosus lumbal 5.

6) Distansia tuberum (± 10,5 cm) : jarak antara tuber iskii kana dan kiri.

Bagian lunak jalan lahir

Pada kala pengeluaran ( kala II) ikut memebentuk jalan lahir segmen bawah uterus, serviks uteri dan vagina. Pada akhir kehamilan 38 minggu serviks lebih pendek dari pada waktu kehamilan 16 minggu. Umumnya serviks disebut matang bila teraba sebagai bibir pada kehamilan 34 minggu.

Disamping uterus dan vagina otot otot, jaringan jaringan ikat, dan ligament yang berfungsi menyokong alat alat urogenitalis perlu diketahui oleh karena semuanya mempengaruhi jalan lahir dan lahirnya kepala atau bokong pada partus.

Otot otot yang menahan dasar panggul bagian luar adalah muskulus sfingterani eksternum, muskulus bulbokafernosus yang melingkari vagina, dan muskulus perinea transfersus superfisialis. Terdapat juga otot otot yang melingkari vagina bagian tengah dan anus antara lain muskulus iliokogsigeus, muskulus iskiofoksigeus, muskulus perinea transfersus profundus, dan muskulus koksigeus. Lebih dalam lagi ditemukan otot dalam yang paling kuat di sebut diafragma pelvis.

Anatomi alat kandungan terdiri atas:

1)   Alat genitalia eksterna wanita

a.    Mons veneris

Bagian yang menonjol diatas simfisis dan pada wanita dewasa ditumbuhi rambut kemaluan

b. Labia mayora (bibir besar)

Terdiri atas bagian kanan dan kiri, lonjong mengecil kebawah, terisi oleh jaringan lemak yang serupa pd mons veneris. Kebawah dan ke belakang kedua labia mayora bertemu membentuk komisura posterior

c.    Labia Minora (bibir-bibir kecil)

Suatu lipatan tipis dari kulit sebelah dalam bibir besar. Kedepan kedua bibir kecil bertemu dan membentuk diatas klitoris preputium klitoridis, dan dibawah klitoris frenulum klitoridis. Kebelakang kedua bibir kecil juga bersatu dan membentuk fossa navikulare labia ini analog dengan kulit skrotum pada pria.

d.   Klitoris

Klitoris merupakan suatu bangunan sebesar kacang ijo yang terdiri dari:

Glans litoris, korpus klitoris, krura klitoris, merupakan bagian yang erektil, seperti penis pada pria. Mengandung banyak pembuluh darah dan serat saraf sehingga sangat sensitif saat hubungan seks.

e.    Vulva

Berbentuk lonjong dengan ukuran panjang dari muka kebelakang dan dibatasi dimuka oleh klitoris, kanan dan kiri oleh kedua bibir kecil, dan dibelakang oleh perineum. Divulva 1-1,5cm dibawah klitoris ditemukan orifisium uretra eksternum (lubang kemih) berbentuk membujur 4-5mm. Tidak jauh dari lubang kemih dikiri dan dikanan bawahnya dapat dilihat ostia skene (analog dengan prostat laki-laki). Dikiri dan kanan bawah dekat fossa navikulare terdapat kelenjar

bartholin, dengan ukuran diameter <1cm, pada koitus mengeluarkan getah lendir.

f.    Introitus Vagina

Mempunyai bentuk dan ukuran yg berbeda-beda. Pada seorang virgo dilindungi oleh labia minora, jika bibir kecil dibuka maka barulah dapat dilihat, ditutupi oleh selaput dara (himen). Himen mempunyai bentuk yg berbeda-beda, konsistensinya juga berbeda2 ada yg kaku sampai yg lunak sekali, umumnya robek pada saat koitus. Hiatus himenalis (lubang selaput dara) berukuran dari seujung jari, sampai bisa dilalui oleh 2 jari. Pada umumnya himen berlubang sehingga menjadi saluran aliran darah menstruasi atau cairan yang dikeluarkan oleh kelenjar rahim dan kelenjar endometrium (lapisan dalam rahim). Pada perempuan yang tidak mempunyai introitus himenalis disebut Atresia Himenalis (Hymen Inferforata), akibatnya darah mens tidak bisa keluar. Perineum, terletak antara vulva dan anus,

panjangnya rata-rata 4 cm.

2) Alat genitalia interna wanita

a. Vagina

Merupakan saluran muskulo-membranasea (ototselaput) yang menghubungkan rahim dengan dunia luar. Bagian ototnya berasal dari otot levator ani dan otot sfingter ani (otot dubur) sehingga dapat dikendalikan dan dilatih. Dinding vagina mempunyai lipatan sirkuler (berkerut) yang disebut “rugae”. Ditengahnya ada bagian yg lebih keras disebut kolumna rugarum, memungkinkan vagina pada persalinan melebar. Dinding depan vagina berukuran 9cm dan dinding belakangnya 11cm. Pada kehamilan terdapat hipervaskularisasi, vagina tampak kebiruan, disebut livide. Disebelah depan dinding vagina depan bagian bawah terdapat uretra, sedangkan bagian atasnya berbatasan dengan kandung kencing, sampai forniks anterior vagina

b.Rahim (Uterus)

Bentuk rahim seperti buah pir/Alpukat, dengan : Berat sekitar 30 gr, ukuran panjang uterus 7-7,5cm, lebar 5,25cm, tebal 2,5cm, tebal dinding 1,25 cm, terletak di panggul kecil diantara rektum dan di depannya terletak kandung kemih. Hanya bagian bawahnya disangga oleh ligamen yang Asuhan Kehamilan Normal kuat, sehingga bebas untuk tumbuh dan berkembang saat kehamilan.

Uterus terdiri atas :

1.   Fundus uteri

Bagian uterus proksimal, disitu kedua tuba falopii masuk uterus. Didalam klinik penting untuk mengetahui sampai dimana fundus uteri berada oleh karena tuanya kehamilan.

2.   Korpus uteri

Bagian uterus yg terbesar pada kehamilan bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin berkembang

3.   Serviks uteri

Terdapat Ostium Uteri Internum, Ostium Uteri Eksternum dan kanalis servikalis

Ligamentum-ligamentum yang mengfiksir uterus :

·      Ligamentum cardinale sinistra & dextra (Mackenrodt)

fungsinya: Mencegah supaya uterus tidak turun. Di dalamnya terdapat pembuluh darah yaitu arteria & vena uterine

·      Ligamentum Sakro Uterinum sinistra & dextra

Menahan uterus supaya tidak dapat bergerak

·      Ligamentum Rotundum sinistra & dextra

Menahan uterus dalam antefleksi, Pada perempuan hamil sering mengalami nyeri pada daerah kaki bawah dikarenakan ligament rotundum tegang

·      Ligamentum Latum sinistra & dextra

Merupakan suatu jaringan lapis tipis yang menutupi tuba uterine dan uterus di sebelah belakang ligamentum latum terdapat ovarium/indung telur.

·      Ligamentum infundibulum pelvikum sinistra & dextra

Ligamentum yang menahan tuba falopii berjalan dari arah infundibulum kedinding pelvis

c. Tuba Falopii

Tuba Fallopii berasal dari ujung ligamentum latum berjalan ke arah lateral, dengan panjang sekitar 12 cm. Tuba Fallopii bukan merupakan saluran lurus, tetapi mempunyai bagian yang lebar sehingga membedakannya menjadi empat Asuhan Kehamilan Normal bagian :

a. Pars Interstitialis :Bagian yang terdapat pada dinding uterus

b. Pars Ismika : Merupakan bagian medial tuba yg sempit seluruhnya

c.Pars Ampularis : Bagian yg berbentuk sebagai saluran agal lebar, tempat konsepsi terjadi.

d. Infundibulum : Bagian ujung Tuba yang terbuka kearah abdomen dan mempunyai fimbria

d.   Ovarium

Wanita umumnya mempunyai 2 indung telur kanan dan kiri. Besar ovarium ± sebesar ibujari tangan, dgn panjang ± 4cm, lebar &tebal ± 1,5cm. Indung telur merupakan sumber hormonal perempuan yang paling utama, Indung telur mengeluarkan telur (ovum) setiap bulan silih berganti kanan dan kiri.

II. Kala dalam persalinan dan mekanisme persalinan normal

1. Kala I

Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini berlangsung antara 18-24 jam ,terbagi dalam 2 fase yaitu:

a. Fase laten : berlangsung selama 8 jam.Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3cm.

b. Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu

1) Fase akselerasi: dalam waktu 3 jam pembukaan 3 cm tersebut menjadi 4 cm

2) Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm

3) Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.

Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multi gravid pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek. Mekanisme membukanya seviks berbeda antara pada primigravida dan multigravida, pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka terlebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada multigrvida osteum uteri internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran ser viks terjadi dalam saat yang sama. Ketuban akan pecah dengan sendiri ketika pembukaan hampir atau sudah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan hampir lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum pembukaan mencapai 5 cm, disebut ketuban pecah dini. Kala I selesai apabila pembukaan seviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multigravida kira-kira 7 jam.

2. Kala II

Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini janin sudah masukruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasarpanggul,yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan pada rectum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka, labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepala tidak masuk lagi di luar his, dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi. Pada primi gravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam.

3. Kala III

Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas pusat. Beberapa menit kemudian uterus kontraksi lagi untuk melepas plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah.

4. Kala IV

Dimulai saat plasenta lahir sampai 2 jam pertama post partum.Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Rata-rata perdarahan normal adalah 250 cc. Perdarahan persalinan yang lebih dari 500cc adalah perdarahan abnormal. ( Prawirohardjo, 2007)

Mekanisme persalinan normal

1. Engagement

Bila diameter biparietal kepala melewati pintu atas panggul, kepala dikatakan telah menancap ( engaged ) pada pintu atas panggul.

2. Penurunan

Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul. Penurunan terjadi akibat tiga kekuatan yaitu tekanan dari cairan amnion, tekanan langsung kontraksi fundus pada janin, dan kontraksi diafragma serta otot-otot abdomen ibu pada tahap kedua persalinan

3. Fleksi

Segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding panggul, atau dasar panggul, dalam keadaan normal fleksi terjadi dan dagu didekatkan kearah dada janin.

4. Putaran paksi dalam

Putaran paksi dalam dimulai pada bidang setinggi spina iskiadika. Setiap kali terjadi kon traksi kepala janin diarahkan kebawah lengkung pubis, dan kepala hampir selalu berputar saat mencapai otot panggul.

5. Ekstensi

Saat kepala janin mancapai perineum, kepala akan defleksi ke arah anterior oleh perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan bawah simfisis pubis, kemudian kepala muncul keluar akibat ekstensi.

6.Restitusi dan putaran paksi luar

Restitusi adalah gerakan berputar setelah kepala bayi lahir hingga mencapai posisi yang sama dengan saat ia memasuki pintu atas. Putaran paksi luar terjadi saat bahu engaged dan turun dengan gerakan mirip dengan gerakan kepala.

7. Ekspulsi

Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan badan bayi di keluarkan dengan gerakan fleksi lateral kearah simfisis pubis.

III. LETAK DAN BENTUK JANIN

 POSITIO OCCIPITO POSTERIOR PERSISTENS

Kebanyakan persalinan dengan positio occipito posterior mengalami putaran paksi sehingga anak lahir dengan occiput di bawah symphyse. Karena sudut pemutaran besar, maka kala II biasanya sedikit lebih panjang. Putaran paksi ini baru terjadi di Hodge III maIahan kadang-kadang baru terjadi di Hodge IV. Kalau pada positio occipito posterior putaran paksi tidak terjadi maka kita sebut positio occipito posterior persistens.

Sebab-sebab tidak terjadinya putaran paksi ialah panggul anthro¬poid, panggul android, kesempitan panggul tengah, ketuban pecah sebelum waktunya, fleksi kepala kurang, inertia uteri. Ada kalanya occiput berputar ke belakang dan anak lahir dengan maka di bawah symphyse. Ini terutama terjadi kalau fleksi kurang. Jadi hanya sebagian kecil (4%) dari position occipito posterior memerlukan pertolongan operatip.

Gambar Mekanisme lahirnya kepala dengan ubun-ubun kecil di belakang.

LETAK MUKA

Letak muka adalah letak kepala dengan defleksi maksimal, hingga occiput mengenai punggung dan muka terarah ke bawah. Punggung terdapat dalam lordose dan biasanya terdapat di belakang.

Gambar  a) Letak puncak kepala. b) Letak dahi. c)Letak muka.

Diagnosa:

v  Dalam kehamilan.

Letak muka kadang-kadang dapat dicurigai dalam kehamilan kalau :

o   tonjolan kepala teraba sefihak dengan punggung dan antara be-lakang kepala dan punggung teraba sudut yang running (sudut Fabre); tonjolan kepala ini jugs bertentangan dengan fibak bagian-bagian kecil.

o   bunyi jantung anak terdengar pada fibak bagian-bagian kecil

 Atas penemuan tersebut di atas dibuat foto Rontgen.

v  Dalam persalinan.

Dengan pemeriksaan dalam pada pembukaan yang cukup bescr teraba : orbita, hidung, tulang pipi, mulut dan dagu. Karena muka agar lunak harus dibedakan dari bokong.

  LETAK DAHI

Letak dahi adalah letak kepala dengan defleksi yang sedang hing-ga dahi menjadi bagian yang terendah.

Biasanya letak dahi bersifat sementara, dan dengan majunya per¬salinan menjadi letak muka atau letak belakang kepala. Letak dahi yang menetap agak jarang terjadi.Sebab-sebab letak dahi kira-kira sama dengan sebab-sebab letak muka.

Diagnosa:

Dalam kehamilan letak dahi jarang dapat diketahui karena dengan palpasi saja paling-paling dapat kita curiga letak defleksi ialah kalau:

1.      Tonjolan kepala teraba pada fihak punggung anak (bertentangan dengan bagian-bagian kecil).

2.      Kalau bunyi jantung anak dan bagian-bagian kecil anak sefihak.

Kalau atas penemuan tersebut dibuat foto Röntgen maka dapat ditentukan letak dahi atau letak muka.

Biasanya letak dahi baru dapat di diagnosa waktu persa1inan kalau pembukaan sudah cukup besar ; maka teraba sutura frontalis, ubun-ubun bestir, pinggir orbita dan pangkal hidung.

D d ki dep. (letak dahi dengan dahi kiri depan) Pada letak dahi teraba u2 besar, tidak teraba dagu. Kalau dagu dapat diraba diagnosa ialah letak muka.

LETAK SUNGSANG

Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagt., bagian yang terendah (presentasi bokong). Kejadian 3%.

Letak sungsang dibagi sebagai berikut :

1.         Letak bokong murni ; presentasi bokong murni, dalam bahasa Inggris "Frank breech". Bokong saja yang menjadi bagian sedangkan kedua tungkai lurus ke atas.

2.         Letak bokong kaki (presentasi bokong kaki) di samping bokong teraba kaki dalam bahasa Inggeris "Complete breech". Disebut letak bokong kaki sempurna atau tidak sempurna kalc¬di samping bokong teraba kedua kaki atau satu kaki saja.

3.         Letak lutut (presentasi lutut)

4.         Letak kaki (presentasi kaki)

5.         Dalam bahasa Inggris kedua letak ini disebut disebut "Incomplete breech". Tergantung pada terabanya kedua kaki atau lutut atau &my= teraba satu kaki atau lutut disebut letak kaki atau lutut sempurnz dan letak kaki atau lutut tidak sempurna.

Dari letak-letak ini letak bokong murni paling sexing dijumpc Punggung biasanya terdapat kiri depan. Frekwensi letak sungscrn; lebih tinggi pada kehcrmilan muda dibandingkan dengan kehamilcm a'terrne dan lebih banyak pada multigravidae dari pada primigravidae.

Diagnosa:

Pergerakan anak teraba oleh si ibu di bagian perut bawah, bawah pusat, dan ibu sexing rnerasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga.

Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi per dan bagian-bagian kecil pada fihak yang berlawanan. Di atas sym¬physe teraba bagian yang kurang bundar dan lunak.

Bunyi jantung terdengar pada punggung anak setinggi pusat Kalau pembukaan sudah besar makes pada pemeriksaan dalam dapat teraba 3 tonjolan tulang ialah tubera ossis ischii dan ujung os sacrum sedangkan os sacrum dapat dikenal sebagai tulang yang meruncing dengan deretan processi spinosi ditengah-tengah tulang tersebut.

Gambar Macam-macam letak bokong.

LETAK LINTANG

Pada letak lintang sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak lurus pada sumbu panjang ibu.

Pada letak lintang bahu menjadi bagian terendah, maka juga di sebut presentasi bahu atau presentasi acromion. Jika punggung terdapat sebelah depan disebut dorsoanterior dan jika dibelakang disebut dorsoposterior.

Sebab-sebab :

Sebab-sebab yang terpenting ialah :

·        dinding perut yang kendur seperti pada multiparitas.

·        Kesempitan panggul.

·        Plasena praevia.

·        Prematuritas.

·        Kelainan bentuk rahim seperti uterus arcuatus atau pada myoma uteri.

·        Kehamilan ganda,

Diagnosa :

Pada inspeksi nampak bahwa perut melebar ke samping dan fundus uteri rendah dari biasa, hanya beberapa jari diatas pusat, pada kehamilan cukup bulan. Pada palpasi ternyata bahwa fundus uteri maupun bagian bawah rahim kosong sedangkan bagian-bagian besar (kepala dan bokong) teraba disamping di atas fossa illiaca.

Jika teraba tahanan sebelah depan, maka punggung ada sebelah depan, sebaliknya jika teraba tonjolan-tonjolan, maka ini disebabkan oleh bagian-bagian kecil, sehingga punggung terdapat sebelah belakang.

Dalam persalinan maka dengan toucher dapat diraba sisi thorax sebagai susunan tulang-tulang yang sejajar dan jika pembukaan sudah besar maka teraba scapula dan pada pihak yang bertentangan clavicular. Arah menutupnya ketiak menunjukan arah kepala. Sering kali salah satu lengan menumbung untuk menentukan lengan mana yang menumbung kita coba berjabat tangan, jika dapat berjabatan maka ini tangan kanan.

 LETAK MAJEMUK (PRESENTASI GANDA, COMPOUND PRESENTATION)

Yang dimaksud dengan letak majemuk ialah jika disamping bagian terendah teraba anggota badan. Tangan yang menumbung pada letak bahu tidak disebut letak majemuk, begitupula adanya kaki disamping bokong pada letak sungsang tidak termasuk letak majemuk.

Pada letak kepala dapat terjadi :

·        Tangan menumbung

·        Lengan menumbung

·        Kaki menumbung.

Pada tangan menumbung hanya teraba jari dan telapak tangan di samping kepala, tidak teraba pergelangan tangan.

Jika juga pergelangan tangan atau lebih teraba disebut lengan menumbung. Tangan menumbung prognosanya lebih baik dari lengan menumbung, karena tangan yang ceper bentuknya tidak banyak mengambil tempat dibandingkan denngan lengan. Tangan menumbung pada letak kepala tidak menghalangi turunnya kepala, hanya mungkin menyebabkan terganggunya putaran paksi, sebaliknya lengan menumbung dapat menghalangi turunnya kepala.

Kaki yang menumbung di samping kepala jarang terjadi pada anak hidup yang cukup besar tapi kemungkinan pada anak yang sudah bermacerasi, pada monstrum dan anak kecil, lebih besar ; juga dapat terjadi pada kehamilan kembar dimana di samping kepala anak I menumbung kaki anak ke II yang dalam letak sungsang.

Pada letak sungsang jarang sekali tangan teraba di samping bokong dan keadaan ini biasanya menimbulkan kesukaran.

Pada letak majemuk, sering juga tali pusat menumbung dan hal ini sangta memengaruhi prognosa.

TALI PUSAT MENUMBUNG (PROLAPSUS FOENICULI)

Jika tali pusat teraba di samping atau lebih rendah dari bagian depan sedangkan ketuban sudah pecah, maka disebut dengan tali pusat menumbung.

Tetapi, jika terjadi pada ketuban yang masih utuh disebut dengan tali pusat terkemuka.

Dulu, diduga bahwa bahaya aspiksia anak, kurang pada tali pusat terkemuka, tapi menurut pendapat sekarang bahwa bahaya tidak banyak kurangnya hingga usah dibedakan antara tali pusat menumbung dan tali pusat terkemuka dalam menentukan sikap dan terapi.

  

IV. His adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri di mana tuba fallopi memasuki dinding uterus, awal gelombang tersebut di dapat dari ‘pacemaker’ yang terdapat di dinding uterus daerah tersebut. Resultante efek gaya kontraksi tersebut dalam keadaan normal mengarah ke daerah lokus minoris yaitu daerah kanalis servikalis (jalan lahir) yang membuka, untuk mendorong isi uterus ke luar. His biasanya mulai dirasakan dalam waktu 2 minggu (sebelum atau sesudah) tanggal perkiraan persalinan.

Terjadinya his, akibat :

            1. kerja hormon oksitosin

            2. regangan dinding uterus oleh isi konsepsi

            3. rangsangan terhadap pleksus saraf Frankenhauser yang tertekan massa konsepsi

           

His yang baik dan ideal meliputi :

            1. kontraksi simultan simetris di seluruh uterus

            2. kekuatan terbeasar (dominasi) di daerah fundus

            3. terdapat periode relaksasi di antara dua periode kontraksi

            4. terdapat retraksi otot-otot korpus uteri setiap sesudah his

Pengukuran kontraksi uterus:

1. Amplitudo : intensitas kontraksi otot polos(mmHg) ; bagian pertama peningkatan agak     cepat, bagian kedua penurunan agak lambat.

            2. Frekuensi : jumlah his dalam waktu tertentu (biasanya per 10 menit)

            3. Satuan his : unit Montevide (amplitudo x frekuensi)

Jenis perubahan	His palsu	His sejati
Karakteristik kontraksi	Tidak teratur & tidak semakin sering (disebut kontraksi Braxton Hicks)	Timbul secara teratur, interval  semakin pendek dan semakin kuat dan lama rasa sakitnya, berlangsung selama 30-70 detik
Pengaruh gerakan tubuh	Jika ibu berjalan atau beristirahat atau jika posisi tubuh ibu berubah, kontraksi akan menghilang/berhenti	Meskipun posisi/gerakan ibu berubah, kontraksi tetap dirasakan
Kekuatan kontraksi	Biasanya lemah & tidak semakin kuat (mungkin menjadi kuat lalu melemah)	Kontraksinya semakin kuat
Nyeri karena kontraksi	Abdomen bawah	Biasanya berawal di punggung dan menjalar ke depan

Sifat his pada berbagai fase persalinan:

•      Kala I awal (fase laten) -> timbul tiap 10menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30detik. Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.

•      Kala I lanjut ( fase aktif ) sampai kala I akhir -> terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi 2-4 kali/ 10 menit, lama 60-90 detik. serviks terbuka sampai lengkap (+ 10 cm)

•      Kala 2 -> amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali/menit.

•      Kala 3 -> amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini.

•      Kala 4 -> his pegiring/ his Royan, kontraksi uterus tetap dipertahankan untuk mengurangi perdarahan.

V. Menghitung usia kehamilan

1. Mempergunakan rumus Naegle.
Rumus naegele terutama untuk menentukan hari perkiraan lahir (HPL, EDC= Expected Date of Confinement). Rumus ini terutama berlaku untuk wanita dengan siklus 28 hari sehingga ovulasi terjadi pada hari ke 14. Rumus Naegle memperhitungkan umur kehamilan berlangsung selama 288 hari. Perhitungan kasarnya dapat dipakai dengan menentukan hari pertama haid dan ditambah 288 hari, sehingga perkiraan kelahiran dapat ditetapkan.
Rumus Naegle dapat dihitung hari haid pertama ditambah 7 (tujuh) dan bulannya dikurang 3 (tiga) dan Tahun ditambah 1 (satu).

a. Contohnya, haid hari pertama tanggal 11 april 2000, maka penghitungan perkiraan kelahiran adalah 11 + 7 = 18; 4 -3= 1, dan Tahun 2000+1 = 2001, sehingga dugaan persalinan adalah 18 Januari 2001.
b. Seorang ibu hamil memiliki HPHT 15-9-2005 dan diperiksa pada 27-11-2005. Maka umur kehamilan dan hari perkiraan lahir (HPL) adalah:
15-09-2005 = 2 minggu 1hari
31-10-2005 = 4 minggu 3 hari
27-11-2005 = 3 minggu 6 hari
Jumlah 9 minggu 10 hari
Berarti usia kehamilan : 10 minggu 3 hari
Jadi umur kehamilan saat diperiksa adalah 10 minggu 3 hari atau 10 minggu genap.

Cara menghitungnya:
1 minggu terdiri atas 7 hari.
a. Tanggal 15-09-2005, berarti hari ke-15. Ini sama dengan 2 x 7 hari = 14 hari + 1 hari (2 minggu lebih 1 hari)
b. Bulan Oktober (bulan 10) terdiri atas 31 hari. Ini berarti 4 x 7 hari = 28 hari + 3 hari atau sama dengan 4 minggu lebih 3 hari
c. tanggal 27-11-2005 berarti hari ke-27 sama dengan 3 x 7 hari = 21 hari + 6 hari (3 minggu lebih 6 hari). Sementara HPL dihitung dengan rumus Naegel = Hari + 7, Bulan ¬ 3 = 15 + 7, 9 ¬ 3 jadi HPL = 22-06-2005

Bila mempunyai kalender obstetrik maka usia kehamilan dan HPL dapat dilihat di tabel kalender tersebut.

2. Gerakan pertama fetus.
Dengan memperkirakan terjadinya gerakan pertama fetus pada umur hamil 16 minggu. maka perkiraan umur hamil dapat ditetapkan.

3. Perkiraan tingginya fundus uteri.
a. Mempergunakan tinggi fundus uteri untuk memperkirakan umur hamil terutama tepat pada hamil pertama. Secara tradisional perkiraan tinggi fundus dilakukan dengan palpasi fundus dan membandingkannya dengan beberapa patokan antara lain simfisis pubis, umbilikus, atau prosesus xipoideus. Cara tersebut dilakukan tanpa memperhitungkan ukuran tubuh ibu. Pada kehamilan kedua dan seterusnya perkiraan ini kurang tepat.

Tinggi fundus uteri = Umur kehamilan
1/3 di atas simfisis = 12 minggu
½ simfisis-pusat = 16 minggu
2/3 di atas simfisis = 20 minggu
Setinggi pusat = 22 minggu
1/3 di atas pusat = 28 minggu
½ pusat-prosesus xifoideus = 34 minggu
Setinggi prosesus xifoideus = 36 minggu
Dua jari (4cm) di bawah prosesus xifoideus = 40 minggu

Ketidak akuratan metode ini :
1. Wanita bervariasi pada jarak simfisis pubis ke prosesus xifoid, lokasi umbilikus diantara 2 titik (imajiner) ini.
2. Lebar jari pemeriksa bervariasi antara yang gemuk dan yang kurus.

Keuntungan :
1. Digunakan jika tidak ada Caliper atau pita pengukur.
2. Jari cukup akurat untuk menentukan perbedaan yang jelas antara perkiraan umur kehamilan dengan tanggal dan dengan temuan hasil pemeriksaan dan untuk mengindikasi perlunya pemeriksaan lebih lanjut jika ditemukan ketidak sesuaian dan sebab kelainan tersebut.

b. Metode ini menggunakan alat ukur Caliper.
Caliper digunakan dengan meletakkan satu ujung pada tepi atas simfisis pubis dan ujung yang lain pada puncak fundus. Kedua ujung diletakkan pada garis tengah abdominal. Ukuran kemudian dibaca pada skala cm (centimeter) yang terletak
ketika 2 ujung caliper bertemu. Ukuran diperkirakan sama dengan minggu kehamilan setelah sekitar 22-24 minggu .

Keuntungan :
Lebih akurat dibandingkan pita pengukur terutama dalam mengukur TFU setelah 22-24 minggu kehamilan (dibuktikan oleh studi yang dilakukan Engstrom, Mc.Farlin dan Sitller)

Kerugian :
Jarang digunakan karena lebih sulit, lebih mahal, kurang praktis dibawa, lebih susah dibaca, lebih susah digunakan dibandingkan pita pengukur

c. Menggunakan pita pengukur yang mungkin merupakan metode akurat kedua dalam pengukuran TFU setelah 22-24 minggu kehamilan. Titik nol pita pengukur diletakkan pada tepi atas simfisis pubis dan pita pengukur ditarik melewati garis tengah abdomen sampai puncak. Hasil dibaca dalam skala cm, ukuran yang terukur sebaiknya diperkirakan sama dengan jumlah minggu kehamilan setelah 22-24 minggu kehamilan.

Keuntungan :
Lebih murah, mudah dibawa, mudah dibaca hasilnya, mudah
digunakan dan Cukup akurat

Kerugian :
Kurang akurat dibandingkan caliper

d. Menggunakan pita pengukur tapi metode pengukurannya berbeda. Garis nol pita pengukur diletakkan pada tepi atas simfisis pubis di garis abdominal, tangan yang lain diletakkan di dasar fundus, pita pengukur diletakkan diantara jari telunjuk dan jari tengah, pengukuran dilakukan sampai titik dimana jari menjepit pita pengukur. Sehingga pita pengukur mengikuti bentuk abdomen hanya sejauh puncaknya dan kemudian secara relatif lurus ke titik yang ditahan oleh jari-jari pemeriksa, pita tidak melewati slope anterior dari fundus.

Caranya tidak diukur karena tidak melewati slope anterior tapi dihitung secara matematika sebagai berikut ;
a. Sebelum fundus mencapai ketinggian yang sama dengan umbilikus, tambahkan 4 cm pada jumlah cm yang terukur. Jumlah total centimeternya diperkirakan sama dengan jumlah minggu kehamilan
b. Sesudah fundus mencapai ketinggian yang sama dengan umbilikus, tambahkan 6 cm pada jumlah cm yang terukur. Jumlah total centimeternya diperkirakan sama dengan jumlah minggu kehamilan

Keuntungan :
Cukup akurat

Kerugian :
Rumit, tidak praktis

4.Ultrasonografi
a. Konfirmasi kehamilan. Embrio dalam kantung kehamilan dapat dilihat pada awal kehamilan 51/2 minggu dan detak jantung janin biasanya terobsevasi jelas dalam usia 7 minggu.
b. Mengetahui usia kehamilan. Untuk mengetahui usia kehamilan dapat dengan mengunakan ukuran tubuh fetus—sehingga dapat memperkirakan kapan tanggal persalinan.

Penentuan umur kehamilan dengan ultrasonografi menggunakan 3 cara:
1. Dengan mengukur diameter kantong kehamilan (GS= Gestational Sac) untuk kehamilan 6-12 minggu.
2. Dengan mengukur jarak kepala bokong (GRI= Grown rump Length) untuk umur kehamilan 7-14 minggu.
3. Dengan mengukur diameter biparietal (BPD) untuk kehamilan lebih dari 12 minggu.

VI. Partograf adalah catatan grafik  mengenai kemajuan persalinan untuk memantau keadaan ibu dan janin, untuk menentukan adanya persalinan abnormal yang menjadi petunjuk untuk tindakan bedah kebidanan dan menemukan disproporsi kepala panggul (CPD) jauh sebelum persalinan menjadi macet.

1.      Waktu pengisian partograf dan penggunaannya.

Waktu yang tepat untuk pengisian partograf adalah saat dimana proses persalinan telah berada dalam kala I fase aktif yaitu saat pembukaan serviks dari 4 sampai 10 cm dan berakhir pada pemantauan kala IV (Saifuddin, 2002).

Partograf harus digunakan untuk (1) semua ibu dalam fase aktif kala I persalinan sampai kelahiran bayi sebagai elemen penting asuhan persalinan; (2) semua tempat pelayanan persalinan (rumah, puskesmas, klinik bidan swasta, rumah sakit, dan lain-lain) ; (3) semua penolong persalinan yang memberikan asuhan kepada ibu selama persalinan dan kelahiran (Spesialis Obstetri dan Ginekologi, Bidan, Dokter Umum, Residen, dan Mahasiswa Kedokteran).

2.      Isi partograf

Partograf dikatakan sebagai data yang lengkap bila seluruh informasi ibu, kondisi janin, kemajuan persalinan, waktu dan jam, kontraksi uterus, kondisi ibu, obat-obatan yang diberikan, pemeriksaan laboratorium, keputusan klinik dan asuhan atau tindakan yang diberikan dicatat secara rinci sesuai cara pencatatan partograf (Depkes, 2008).

Isi partograf antara lain:

1)      Informasi tentang ibu

a)      Nama dan umur.

b)      Gravida, para, abortus.

c)      Nomor catatan medik/nomor puskesmas.

d)     Tanggal dan waktu mulai dirawat.

e)      Waktu pecahnya selaput ketuban.

2)      Kondisi janin:

a)      Denyut jantung janin.

b)      Warna dan adanya air ketuban.

c)      Penyusupan(molase) kepala janin.

3)      Kemajuan persalinan

a)      Pembukaan serviks.

b)      Penurunan bagian terbawah atau presentasi janin.

c)      Garis waspada dan garis bertindak.

4)      Waktu dan jam

a)      Waktu mulainya fase aktif persalinan.

b)      Waktu aktual saat pemeriksaan atau penilaian.

5)      Kontraksi uterus

a)      Frekuensi kontraksi dalam waktu 10 menit.

b)      Lama kontraksi (dalam detik).

6)      Obat-obatan yang diberikan

a)      Oksitosin.

b)      Obat-obatan lainnya dan cairan IV yang diberikan.

7)      Kondisi ibu

a)      Nadi, tekanan darah dan temperatur tubuh.

b)      Urin (volume, aseton atau protein).

8)      Asuhan, Pengamatan, dan Keputusan Klinik lainnya (dicatat dalam kolom tersedia disisi partograf atau di catatan kemajuan persalinan).

3.      Cara pengisian partograf.

Pencatatan dimulai saat fase aktif yaitu pembukaan serviks 4 cm dan berakhir titik dimana pembukaan lengkap. Pembukaan lengkap diharapkan terjadi jika laju pembukaan adalah 1 cm per jam. Pencatatan selama fase aktif persalinan harus dimulai di garis waspada. Kondisi ibu dan janin dinilai dan dicatat dengan cara:

1)      Denyut jantung janin : setiap ½ jam.

2)      Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus : setiap ½ jam.

3)      Nadi : setiap ½ jam.

4)      Pembukaan serviks : setiap 4 jam.

5)      Penurunan bagian terbawah janin : setiap 4 jam.

6)         Tekanan darah dan temperatur tubuh : setiap 4 jam.

7)         Produksi urin, aseton dan protein : setiap 2 sampai 4 jam.

Cara pengisian partograf yang benar adalah sesuai dengan pedoman pencatatan partograf. Menurut Depkes RI (2008) cara pengisian partograf adalah sebagai berikut:

2)      Lembar depan partograf.

a)         Informasi ibu ditulis sesuai identitas ibu. Waktu kedatangan ditulis sebagai jam dan perhatikan kemungkinan ibu datang dalam fase laten persalinan. Catat waktu pecahnya selaput ketuban.

b)         Kondisi janin.

(1)         Denyut Jantung Janin.

Nilai dan catat denyut jantung janin (DJJ) setiap 30 menit (lebih sering jika terdapat tanda-tanda gawat janin). Setiap kotak menunjukkan waktu 30 menit. Kisaran normal DJJ tertera diantara garis tebal angka 180 dan 100. Bidan harus waspada jika DJJ mengarah di bawah 120 per menit (bradicardi) atau diatas 160 permenit (tachikardi).

Beri tanda ‘•’ (tanda titik) pada kisaran angka 180 dan 100. Hubungkan satu titik dengan titik yang lainnya.

(2)          Warna dan adanya air ketuban.

Catat warna air ketuban setiap melakukan pemeriksaan vagina, menggunakan lambang-lambang berikut:

U      : Selaput ketuban Utuh.

J        : Selaput ketuban pecah, dan air ketuban Jernih.

M      : Air ketuban  bercampur Mekonium.

D      : Air ketuban bernoda Darah.

K      : Tidak ada cairan ketuban/Kering.

(3)            Penyusupan/molase tulang kepala janin.

Setiap kali melakukan periksa dalam, nilai penyusupan antar tulang (molase) kepala janin. Catat temuan yang ada di kotak yang sesuai di bawah lajur air ketuban. Gunakan lambang-lambang berikut:

0           : Sutura terpisah.

1           : Tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan.

2           : Sutura tumpang tindih tetapi masih dapat diperbaiki.

3           : Sutura tumpang tindih dan tidak dapat diperbaiki.

Sutura/tulang kepala saling tumpang tindih menandakan kemungkinan adanya CPD ( cephalo pelvic disproportion).

c)            Kemajuan persalinan.

Angka 0-10 di kolom paling kiri adalah besarnya dilatasi serviks.

(1)Pembukaan serviks.

Saat ibu berada dalam fase aktif persalinan, catat pada partograf setiap temuan dari setiap pemeriksaan. Nilai dan catat pembukaan serviks setiap 4 jam. Cantumkan tanda ‘X’ di garis waktu yang sesuai dengan lajur besarnya pembukaan serviks.

(2)Penurunan bagian terbawah janin.

Untuk menentukan penurunan kepala janin tercantum angka 1-5 yang sesuai dengan metode perlimaan. Tuliskan turunnya kepala janin dengan garis tidak terputus dari 0-5. Berikan tanda ‘0’ pada garis waktu yang sesuai.

(3)         Garis waspada dan garis bertindak.

(a)    Garis waspada, dimulai pada pembukaan serviks 4 cm (jam ke 0), dan berakhir pada titik di mana pembukaan lengkap (6 jam). Pencatatan dimulai pada garis waspada. Jika pembukaan serviks mengarah ke sebelah kanan garis waspada, maka harus dipertimbangkan adanya penyulit.

(b)   Garis bertindak, tertera sejajar dan disebelah kanan (berjarak 4 jam) pada garis waspada. Jika pembukaan serviks telah melampaui dan berada di sebelah kanan garis bertindak maka menunjukkan perlu dilakukan tindakan untuk menyelasaikan persalinan. Sebaiknya ibu harus berada di tempat rujukan sebelum garis bertindak terlampaui.

d)     Jam dan waktu.

(1)      Waktu mulainya fase aktif persalinan.

Setiap kotak menyatakan satu jam sejak dimulainya fase aktif persalinan.

(2)      Waktu aktual saat pemeriksaan atau persalinan.

Cantumkan tanda ‘x’ di garis waspada, saat ibu masuk dalam fase aktif persalinan.

e)      Kontraksi uterus.

Terdapat lima kotak kontraksi per 10 menit. Nyatakan lama kontraksi dengan:

(1)     

///

░

        : Beri titik-titik di kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang lamanya < 20 detik.

(2)              : Beri garis-garis di kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang lamanya 20-40 detik.

(3)     

        : Isi penuh kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang lamanya > 40 detik.

f)       Obat-obatan dan cairan yang diberikan.

(1)   Oksitosin. Jika tetesan drip sudah dimulai, dokumentasikan setiap 30 menit jumlah unit oksitosin yang diberikan per volume cairan dan dalam satuan tetes per menit.

(2)   Obat lain dan caira IV. Catat semua dalam kotak yang sesuai dengan kolom waktunya.

g)      Kondisi ibu.

(1)      Nadi, tekanan darah dan suhu tubuh.

(a)    Nadi, dicatat setiap 30 menit. Beri tanda titik (•) pada kolom yang sesuai.

(b)   Tekanan darah, dicatat setiap 4 jam atau lebih sering jika diduga ada penyulit. Beri tanda panah pada partograf pada kolom waktu yang sesuai.

(c)    Suhu tubuh, diukur dan dicatat setiap 2 jam atau lebih sering jika terjadi peningkatan mendadak atau diduga ada infeksi. Catat suhu tubuh pada kotak yang sesuai.

(2)   Volume urine, protein dan aseton.

Ukur dan catat jumlah produksi urine setiap 2 jam (setiap ibu berkemih). Jika memungkinkan, lakukan pemeriksaan aseton dan protein dalam urine.

3)         Lembar belakang partograf.

Lembar belakang partograf merupakan catatan persalinan yang berguna untuk mencatat proses persalinan yaitu data dasar, kala I, kala II, kala III,  kala IV, bayi baru lahir (terlampir).

a)      Data dasar.

Data dasar terdiri dari tanggal, nama bidan, tempat persalinan, alamat tempat persalinan, catatan, alasan merujuk, tempat merujuk, pendamping saat merujuk dan masalah dalam kehamilan/persalinan ini.

b)      Kala I.

Terdiri dari pertanyaan-pertanyaan tentang partograf saat melewati garis waspada, masalah lain yang timbul, penatalaksanaan, dan hasil penatalaksanaannya.

c)      Kala II.

Kala II terdiri dari episiotomy, pendamping persalinan, gawat janin, distosia bahu dan masalah dan penatalaksanaannya.

d)     Kala III.

Kala III berisi informasi tentang inisiasi menyusu dini, lama kala III, pemberian oksitosin, penegangan tali pusat terkendali, masase fundus uteri, kelengkapan plasenta, retensio plasenta > 30 menit, laserasi, atonia uteri, jumlah perdarahan, masalah lain, penatalaksanaan dan hasilnya.

e)      Kala IV.

Kala IV berisi tentang data tekanan darah, nadi, suhu tubuh, tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan.

f)       Bayi baru lahir.

Bayi baru lahir berisi tentang berat badan, panjang badan, jenis kelamin, penilaian bayi baru lahir, pemberian ASI, masalah lain dan hasilnya.

VII. Adapun hormon-hormon  yang berperan dalam masa kehamilan dan Persalinan:

HCG (Human Chorionic Gonadotrophin)
Hormon ini dihasilkan oleh embrio, pada saat terjadi implantasi, embrio akan merangsang kelenjar-kelenjar dalam dinding uterus untuk memproduksi hormon HCG (Human Chorionic Gonadotropin). Hormon ini berfungsi merangsang corpus luteum untuk menghasilkan hormon estrogen dan progesteron. Kadar HCG yang tinggi pada tiga bulan pertama kehamilan diperkirakan sebagai penyebab morning sickness. hormon HCG akan stabil pada trimester ke 2.

Estrogen dan Progesteron
Hormon ini adalah hormon penting dalam kehamilan.  Kedua hormon tersebut akan menyebabkan dinding uterus tetap tebal yang berguna sebagai implantasi dan memelihara janin.  Progesteron mempersiapkan lapisan rahim untuk menerima telur yang sudah dibuahi dan merangsang perkembangan jaringan tubuh serta menimbulkan rasa tenang. Progesteron juga mencegah uterus untuk berkontraksi selama kehamilan sebelum mencapai waktu kelahiran. Bersama dengan estrogen, hormon progesteron juga berguna merangsang perkembangan kelenjar air susu, memperbesar payudara, dan membuat areola melebar dan lebih gelap. Adanya hormon estrogen menghambat kelenjar hipofisis mengeluarkan FSH dan LH, sehingga ovarium tidak memproduksi sel telur lagi. Itu sebabnya kenapa orang yang sedang hamil tidak mengalami menstruasi.  plasenta akan menyekresikan sendiri progesteron untuk menjaga kehamilan, pada trimester kedua. Hormon estrogen dihasilkan oleh plasenta dengan fungsi menurunkan jumlah hormon progesteron sehingga kontraksi dinding rahim bisa berlangsung.

Relaxin
Hormon ini melembutkan rahim dan mengendurkan otot panggul untuk persiapan kelahiran. Dikeuarkan oleh corpus luteum dan plasenta.

Oksitosin (Oxytocin)
Oksitosin diproduksi di hypothalamus, pada kelenjar posterior pituitary “master gland” ini semua adalah bagian dari otak manusia yang bekerja salah satunya untuk mengatur system endokrin dalam tubuh manusia. Hormon ini adalah hormon reproduksi yang penting. Hormon ini juga sangat berperan untuk merangsang dan memperkuat kontraksi rahim saat bersalin dan mendorong janin keluar. Pada masa pascapersalinan, produksi oksitosin yang baik dapat mencegah terjadinya perdarahan dengan mempertahankan kontraksi uterus, juga berguna membantu rahim mengerut ke ukuran normal dan merangsang produksi ASI. Pancaran ASI (Air Susu Ibu) let-down reflex, reflek memancarnya ASI, dan ini sangat dipengaruhi oleh hormone dalam tubuh yaitu oksitosin.  pada saat menyusui.

Prostaglandin
Hormon ini bertugas merangsang kehamilan. Perempuan memproduksi hormon ini ketika janin siap lahir. Cairan semen yang dikeluarkan pria ketika ejakulasi juga mengandung hormon prostaglandin. Hormon prostaglandin dihasilkan oleh membran ekstraembrionik dengan fungsi meningkatkan kontraksi dinding rahim. 

Endorphin
hormon endorphin menimbulkan rasa tenang dan menghilangkan rasa sakit. Hormon ini meningkat selama kehamilan dan memuncak saat persalinan/kelahiran. Beta endorphin dihasilkan oleh kelenjar hipofisis

Prolaktin

dihasilkan oleh lobus anterior hipofisis yang akan merangsang mioepitel dan bekerjasama dengan oksitosin merangsang pengeluaran ASI. Mengeluarkan ASI untuk menyemprot keluar.

VIII. Distosia

Kelancaran persalinan tergantung 3 faktor P utama : Kekuatan ibu (power), keadaan jalan lahir (passage) dan keadaan janin (passanger).
(Faktor "P" lainnya : psychology, physician, position) Dengan adanya keseimbangan / kesesuaian antara faktor-faktor "P" tersebut, persalinan normal  diharapkan dapat berlangsung. Bila ada gangguan pada satu atau lebih faktor P ini, dapat terjadi kelambatan atau gangguan pada jalannya persalinan. Kelambatan atau kesulitan persalinan ini disebut Distosia.

IX.  Faktor yang menyebabkan Distosia

A. KELAINAN TENAGA (POWER)

Kelainan his merupakan his yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan kerintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan yang tidak dapat diatasi sehingga persalinan menjadi terhambat.

Etiologi :

·         Kelainan his sering dijumpai pada primigravida tua, sedangkan inersia uteri sering dijumpai pada multigravida dan grandmulti

·         Factor herediter, emosi, dan ketakutan memegang peranan penting

·         Salah pimpinan persalinan, atau salah pemberian obat-obatan seperti oksitosin dan obat-obat penenang

·         Bagian terbawah janin tidak berhubungan rapat dengan segmen bawah Rahim (kesalahan letak janin dan disproporsi sefalopelvik)

·         Kelainan uterus

·         Kehamilan postmatur

Kelainan his terdiri atas :

a)      Inersia uteri : his yang sifatnya lebih lemah, lebih singkat dan lebih jarang di bandingkan his yang normal.

·         Inersia uteri primer : kelemahan his sejak dari permulaan persalinan.

·         Inersia uteri sekunder : kelemahan his yang timbul setelah adanya his yang kuat teratur dan dalam waktu yang lama

·         Diagnosis : paling sulit ditegakkan pada masa laten sehingga membutuhkan pengalaman dan pengawasan yang teliti terhadap persalinan.

·         Penanganan : periksa keadaan serviks, presentasi serta posisi janin, turunnya kepala janin dalam panggul, dan keadaan panggul. Setelah itu, buat rencana untuk tindakan yang akan di kerjakan.

v  Oksitosin drips 5-10 satuan dalam 500 cc dektrosa 5%, dimulai dengan 12 tetes permenit, dinaikkan setiap 10-15 menit sampai 40-50 tetes per menit. Pemberian ini bermaksud agar serviks dapat membuka dulu dan ibu dianjurkan beristirahat. Pada malam hari berikan obat penenang misalnya valium 10 mg dan esoknya dapat diulang pemberian oksitosin drips

v  Bila inersia disertai disproporsi sefalopelvis, maka sebaiknya dilakukan seksio sesarea

v  Bila awalnya his kuat kemudian terjadi inersia uteri sekunder, ibu lemah, dan partus telah berlangsung lebih dari 24 jam pada primi dan 18 jam pada multi, tidak ada gunanya pemberian oksitosin drips, sebaiknya partus segera diselesaikan sesuai dengan hasil pemeriksaan dan indikasi obstetrik lainnya (vakum atau seksio sesarea)

b)      Tetania uteri/ hypertonic uterine contraction (his terlalu kuat) : his yang terlampau kuat dan terlalu sering sehingga tidak ada relaksasi Rahim.

·         Dapat menyebabkan terjadinya partus presipitatus (partus yang selesai kurang dari 3 jam yang ditandai dengan sifat his yang normal, tonus otot diluar his juga biasa namun kelainannya berada pada kekuatan hisnya)

·         Bahaya bagi ibu : terjadinya perlukaan luas pada jalan lahir, khususnya vagina dan perineum.

·         Bahaya bagi bayi : bias mengalami perdarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut mengalami tekanan kuat dalam waktu yang singkat

·         Penanganan :

v  Berikan obat seperti morfin, luminal, dan sebagainya asal janin tidak akan lahir dalam waktu dekat (4-6 jam) kemudian.

v  Bila ada tanda-tanda obstruksi, persalinan harus segera diselesaikan dengan seksio sesarea

v  Pada partus presipitatus, tidak banyak yang dapat dilakukan karena janin lahir secara tiba-tiba dan cepat.

c)      Incoordinate uterine action (aksi uterus inkoordinasi) : sifat his yang berubah-ubah, tidak ada koordinasi dan sinkronisasi antara kontraksi dan bagian-bagiannya menyebabkan tidak efisiennya dalam mengadakan pembukaan apalagi pengeluaran janin.

·         Penderita biasanya seorang primigrivida

·         Kadang-kadang pada persalinan lama dengan ketuban yang sudah lama pecah, kelainan his ini menyebabkan spasmus sirkuler, sehingga terjadi penyempitan kavum uteri

·         Penanganan: kelainan ini hanya dapat diobati secara simptomatis karena belum ada obat yang dapat memperbaiki koordinasi fungsional antara bagian-bagian uterus. Yang dapat dilakukan adalah mengurangi tonus ototdan mengurangi ketakutan penderita dengan pemberian analgetika (morfin dan petidi). Pada pembukaan belum lengkap, pertimbangkan seksio sesarea

B. KELAINAN JANIN (PASSANGER)

PRESENTASI MUKA

Merupakan akibat kelainan Sikap ( Habitus ) berupa defleksi kepala maksimum.

Pada presentasi muka terjadi hiperekstensi maksimum kepala sehingga oksiput menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan presentasi (bagian terendah) janin dan sekaligus denominator adalah mentum.

Dalam orientasinya dengan simfisis pubis, maka presentasi muka dapat terjadi dengan mento anterior atau mento posterior.

Pada janin aterm dengan presentasi muka mento-posterior, proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi) tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis. Dalam keadaan ini, gerakan fleksi kepala agar persalinan pervaginam dapat berlangsung terhalang, maka persalinan muka spontan per vaginam tidak mungkin terjadi.

Mentoposterior, dagu berada dibagian posterior .

Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke anterior.

Bila dagu berada di anterior, persalinan kepala per vaginam masih dapat berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala.

Pada sejumlah kasus presentasi muka dagu posterior, dagu akan berputar spontan ke anterior pada persalinan lanjut sehingga dapat terjadi persalinan spontan per vaginam atau menggunakan ekstraksi cunam.

Pada tahun 1995 sampai 1999 , angka kejadian presentasi muka di Parkland Hospital sekitar 1 : 2000 persalinan.

Pemeriksaan Radiologis pada presentasi muka

(hiperekstensi kepala dan tulang belakang janin)

Etiologi :

• Tumor leher janin
• Lilitan talipusat
• Janin anensepalus
• Kesempitan panggul dengan janin yang besar
• Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)

Mekanisme persalinan pada presentasi muka:

Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul.

Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus berubah menjadi presentasi muka .

Mekanisme persalinan terdiri dari densensus – putar paksi dalam – fleksi – ekstensi dan putar paksi luar.

Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior.

Terjadi putar paksi dalam sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam

Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi.

Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya berlangsung, maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung melalui gerakan fleksi.

Setelah kepala lahir, oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul. Persalinan bahu berlangsung seperti pada presentasi belakang kepala.

Pada presentasi muka, edema akan merubah bentuk wajah

Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis

Penatalaksanaan:

Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal, persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar.

Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal.

Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit, maka terminasi kehamilan dengan SC sering terpaksa harus dilakukan.

Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala , pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau dengan cunam, serta dengan versi ekstraksi dalam era obstetri modern tidak lagi dikerjakan.

PRESENTASI DAHI

Bentuk dari Kelainan Sikap ( habitus ) berupa gangguan defleksi moderate.

Presentasi yang sangat jarang.

Diagnosa ditegakkan bila VT pada PAP meraba orbital ridge dan ubun-ubun besar.

Presentasi dahi

Pada gambar 20.5 diatas, terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan ekstensi sempurna.

Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas, engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi.

Diagnosis

Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput dapat diraba dengan mudah.

Diagnosa dipastikan dengan VT dan teraba sutura frontalis – ubun-ubun besar – orbital ridges – mata atau pangkal hidung. Kadang-kadang dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT.

Etiologi

Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka.

Presentasi dahi sering merupakan keadaan “temporer” dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala.

Mekanisme persalinan

Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan mudah.

Pada janin aterm dengan ukuran normal, persalinan pervaginam sulit berlangsung oleh karena engagemen tidak dapat terjadi sampai adanya molase hebat yang memperpendek diameter occipitomentalis atau sampai terjadinya fleksi sempurna atau ekstensi menjadi presentasi muka.

Persalinan pervaginam pada presentasi dahi yang persisten hanya dapat berlangsung bila terdapat molase berlebihan sehingga bentuk kepala berubah.

Molase berlebihan akan menyebabkan caput didaerah dahi sehingga palpasi dahi menjadi sulit.

Pada presentasi dahi yang bersifat sementara (penempatan dahi) , progonosis tergantung pada presentasi akhir. Bila presentasi dahi sudah bersifat menetap, prognosis persalinan pervaginam sangat buruk kecuali bila janin kecil atau jalan lahir sangat luas.

Prinsip penatalaksanaan sama dengan pada presentasi muka.

LETAK LINTANG

Sumbu panjang janin tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu.

Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (“unstable lie”)

Pada letak lintang, bahu biasanya berada diatas Pintu Atas Panggul dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca

Deskripsi letak lintang : akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior

Angka kejadian 1 : 300 persalinan tunggal (0.3%)

Diagnosis

• Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus.
• Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca.
• Pada dorso-posterior, teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen.
• VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk, bila pembukaan servik sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula. Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala.
• Pada persalinan lanjut, bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie.

Etiologi

1. Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
2. Janin Preterm
3. Plasenta previa
4. Kelainan anatomis uterus
5. Hidramnion
6. Panggul sempit

Wanita yang sudah mengalami persalinan > 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara.

Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung (“pendulous abdomen”) dapat menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan lahir.

Letak plasenta pada Segmen Bawah Rahim dan kesempitan panggul dapat menyebabkan gangguan akomodasi bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang.

Mekanisme persalinan

Letak lintang kasep (“neglected transverse lie”)

Terdapat lingkaran muskular (pathological retraction ring-Bandl” ) diatas SBR yang sudah sangat menipis. Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan diatas lingkaran retraksi patologissehingga regangan terus bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR.

Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan presentasi lintang tidak mungkin berlangsung. Setelah selaput ketuban pecah, lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan prolapsus lengan.

Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus (“neglected transverse lie”). Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas, persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae.

Penatalaksanaan

Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC.

Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan, bila selaput ketuban masih utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain .

Pada saat melakukan SC, akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus lebih baik dilakukan secara vertikal.

PRESENTASI RANGKAP

Prolapsus lengan disamping bagian terendah janin.

Presentasi rangkap. Tangan kiri berada didepan bagian terendah janin dan biasanya desensus kepala dapat berlangsung normal.

Angka kejadian dan Etiologi:

Angka kejadian 1 : 700 persalinan

Keadaan ini disebabkan oleh hambatan penutupan PAP oleh kepala janin secara sempurna antara lain seperti yang terjadi pada persalinan preterm.

Prognosis dan Penatalaksanaan

• Angka kematian perinatal meningkat sebagai konsekuensi dari :
• persalinan preterm,
• prolapsus talipusat dan
• prosedur obstetrik yang traumatik.
• Pada sebagian besar kasus, penatalaksanaan kasus adalah ekspektatif oleh karena jarang mengganggu jalannya persalinan dan umumnya tangan janin secara reflektoar akan ditarik sehingga tidak lagi mengganggu jalannya persalinan.
• Tindakan yang bisa dikerjakan adalah dengan mereposisi tangan dan menurunkan kepala kedalam jalan lahir secara bersamaan.

Tebes dkk (1999) melaporkan adanya janin yang mengalami nekrosis iskemik pada tangan yang selanjutnya sampai memerlukan amputasi.

POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR

Satu bentuk kelainan putar paksi dalam ( internal rotation ) pada proses persalinan.

Pada 10% kehamilan, kepala masuk PAP dengan oksiput berada pada segmen posterior panggul.

Sebagian besar keadaan ini terjadi pada arsitektur panggul yang normal, namun sebagian kecil terjadi pada bentuk android.

Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi tersebut DJJ terdengar paling keras.

Pada persalinan aktif, pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar .

Posisio Occipitalis Posterior

Pemeriksaan Vaginal : ubun ubun kecil kiri belakang

Selama persalinan berlangsung, kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga terjadi fleksi kepala. Setelah dilatasi lengkap, proses persalinan selanjutnya dapat terjadi melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah :

Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior

1. 65% kasus, kepala melakukan PPD sejauh 135⁰ sehingga occiput berada dibelakang simfisis (rotasi panjang) → persalinan spontan pervaginam normal.
2. 20% kasus, kepala tidak dapat melakukan PPD secara lengkap sehingga ubun-ubun kecil berada dikiri atau dikanan (deep tranverse arrest).
3. 15% kasus, terjadi PPD 45⁰ kearah posterior (rotasi pendek) → positio occipitalis posterior persisten.

Kepala melakukan PPD sejauh 135⁰ sehingga occiput berada dibelakang simfisis (rotasi panjang) → persalinan spontan pervaginam normal.

15% kasus, terjadi PPD 45⁰ kearah posterior (rotasi pendek) → positio occipitalis posterior persisten.

Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan :

1. Persalinan spontan.

2. Ekstraksi cunam dengan occiput posterior.

3. Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan spontan atau dengan ekstraksi cunam.

4. Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan.

Prognosis

Fitzpatrick dkk (2001) , Ponkey dkk (2003) : membandingkan prognosa antara 246 pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA.

Hanya 40% kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam.

12% kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia.

Posisi Oksipitalis Tranversal Persisten

(deep tranverse arrest – letak malang melintang rendah)

Pada arsitektur panggul normal, posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara (penempatan) sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior.

Bila kontraksi uterus cukup kuat, dapat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet.

Bila kontraksi uterus tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul, persalinan pervaginam mungkin berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dan dilanjutkan dengan persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior.

Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana. Panggul jenis platipeloid atau android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala.

Pada panggul android, engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan. Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan tidak dipaksakan.

DISTOSIA AKIBAT HIDROSEPALUS

Hidrosepalus : penumpukan cairan cerebro spinal yang berlebihan menyebabkan pembesaran kepala janin.

Seringkali disertai dengan kelainan lain terutama NTD’s.

BPD normal pada kehamilan aterm berkisar antara 32 – 38 cm ; pada hidrosepalus dapat melebihi 50 cm dan bahkan ada yang mencapai 80 cm.

Volume CSF umumnya mencapai 500 – 1500 ml dan bahkan dapat mencapai 5 liter

Pada 1/3 kasus disertai dengan presentasi sungsang.

Diagnosa dengan ultrasonografi lebih mudah dilakukan yaitu dengan mengukur diameter ventrikel lateral dan ketebalan cortex cerebri serta membandingkan ukuran kepala dengan ukuran thorax dan abdomen.

DISTOSIA AKIBAT PEMBESARAN ABDOMEN

Pembesaran abdomen janin dapat menyebabkan distosia

Pembesaran abdomen janin dapat terjadi oleh karena :

• Vesika urinaria yang penuh.
• Pembesaran ginjal atau hepar.
• Asites

Diagnosa pembesaran abdomen janin jarang ditegakkan sampai terjadinya distosia.

Bila diagnosa dapat ditegakkan sebelum persalinan, keputusan melakukan SC harus dipertimbangkan.

Prognosa pada umumnya sangat buruk.

Pada 97% kasus, persalinan terjadi pada presentasi kepala ; 3% pada presentasi sungsang ; 0.5% pada letak lintang.

Abdominal dystocia pada kehamilan 28 minggu akibat pembesaran vesica urinaria

Persalinan dapat berlangsung pervaginam setelah dilakukan pungsi VU setinggi umbilkus

Penampang menunjukkan bagian dalam VU dan tekanan pada organ abdomen dan rongga thorax.

C. KELAINAN JALAN LAHIR (PASSAGE)

Distosia karena kelainan jalan lahir dapat disebabkan adanya kelainan pada jaringan keras / tulang panggul, atau kelainan pada jaringan lunak panggul.

Kelainan tulang panggul

Dapat berupa :

1.   Kelainan bentuk panggul yang tidak normal gynecoid, misalnya panggul jenis Naegele, Rachitis, Scoliosis, Kyphosis, Robert dan lain-lain.

2.   Kelainan ukuran panggul. Bentuk panggul wanita yang paling ideal untuk persalinan adalah bentuk gynecoid (klasifikasi Caldwell - Moloy). Variasi bentuk lain yaitu bentuk android, antropoid, platipeloid (lihat juga kuliah panggul).

3.   Ukuran rata-rata panggul wanita normal

Pintu atas panggul (pelvic inlet) :

Diameter transversa (DT) + 13.5 cm. Conjugata vera (CV) + 12.0 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 22.0 cm.

Pintu tengah panggul (mid pelvis) :

Distansia interspinarum (DI) + 10.5 cm. Diameter anterior posterior (AP) + 11.0 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 20.0 cm.

Pintu bawah panggul (pelvic outlet) :

Diameter anterior posterior (AP) + 7.5 cm. Distansia intertuberosum +10.5 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 16.0 cm.

Bila jumlah rata-rata ukuran pintu-pintu panggul tersebut kurang, maka panggul tersebut kurang sesuai untuk proses persalinan pervaginam spontan. Kemacetan persalinan paling sering terjadi pada pintu atas panggul (H-I) atau pintu tengah panggul (sampai H-III). Kelainan bentuk atau ukuran panggul dapat diketahui dari anamnesis dan pemeriksaan yang baik. Anamnesis perlu ditanyakan riwayat penyakit dahulu, ada/tidak penyakit rachitis, patah tulang panggul, coxitis dan sebagainya. Pelvimetri klinik atau radiologik harus dapat menentukan perkiraan bentuk dan ukuran panggul dengan baik. Pada keadaan panggul patologik, anak dengan berat janin di atas 2500 gram akan sulit dilahirkan. Untuk itu dipertimbangkan sectio cesarea.

Normal berat anak yang dilahirkan seorang ibu adalah antara 2500-4000 gram. Bayi dengan berat badan lahir lebih dari 4000 g disebut makrosomia. Bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2500 g disebut bayi berat lahir rendah (bedakan dengan prematuritas !! BBLR belum tentu prematur)

Ukuran umum / tidak baku terhadap pembagian berat badan bayi normal : antara 3500 - 4000 g digolongkan bayi besar, antara 3000 - 3500 g termasuk sedang dan antara 2500 - 3000 g tergolong kecil. Dengan demikian panggul disebut luas bila panggul tersebut dapat dilewati oleh anak yang beratnya rata-rata 3500 - 4000 g, sedang bila dapat dilewati anak 3000 - 3500 g, sempit bila dapat dilewati anak sampai 2500-3000g.

Kapasitas pintu atas panggul (pelvic inlet capacity, IC) dan pintu tengah panggul (midpelvic capacity, MC) dapat dihitung dengan rumus :

Misalnya setelah diperiksa dan dihitung dengan rumus, X = 95% dan Y = 80%. Interpretasinya adalah kapasitas inlet panggul dihitung dalam gram adalah 95% x 4000 g = 3800 g, dan kapasitas midpelvis adalah 80% x 4000 g = 3200 g. Maka kapasitas terkecil panggul itu adalah 3200 g, karena jika lebih dari itu bayi tidak akan dapat melewati midpelvis. Nilai ini disebut sebagai DAYA AKOMODASI PANGGUL (DAP).

Daya akomodasi panggul

Kemampuan suatu panggul untuk dapat dilewati oleh anak terbesar, nilainya sama dengan kapasitas terkecil bidang panggul tersebut.

Bentuk dan ukuran panggul pada wanita dewasa umumnya tetap seumur hidup, kecuali jika ada pengaruh trauma, infeksi panggul, atau tumor. Begitu pula daya akomodasi panggul wanita tersebut akan tetap. Sehingga jika ada riwayat pemeriksaan panggul dengan radiologi (Roentgen, CT scan atau ultrasonografi), jika tidak ada kecurigaan yang memungkinkan terjadi perubahan tersebut, pemeriksaan tidak perlu diulangi lagi.

Kelainan bentuk panggul (panggul abnormal / patologik) : langsung sectio cesarean. Kelainan ukuran panggul dengan bentuk normal : partus percobaan. Pada setiap kehamilan atau persalinan yang dialami seorang wanita, yang dapat berubah adalah berat badan janin. Besar atau berat janin ini dapat ditentukan dengan pengamatan berdasarkan pengalaman atau dengan alat ultrasonografi. Kesalahan penafsiran berat anak yang paling besar sebaiknya tidak melebihi 10% berat anak yang sesungguhnya.
Pada kecurigaan / suspek CPD, dapat dilakukan partus percobaan pervaginam, dengan catatan kesiapan sarana untuk sectio cesarea cito harus ada.

Partus percobaan adalah suatu partus fisiologis yang dilakukan pada kehamilan aterm, anak presentasi belakang kepala dengan suspek disproporsi sefalopelvik (CPD).

Tujuan tindakan partus percobaan adalah memastikan ada tidaknya CPD.
Dimulai saat penderita dinyatakan in partu, dengan penilaian kemajuan persalinan dimulai setelah persalinan masuk fase aktif. Penilaian dilakukan setiap 2 jam.

Yang dinilai dalam partus percobaan :

·      kemajuan pembukaan serviks

·      turunnya kepala

·      putaran paksi dalam (memutarnya ubun-ubun kecil ke depan)

Bila pada setiap penilaian per 2 jam tersebut terdapat perubahan yang bermakna komponen yang dinilai itu, maka partus percobaan dikatakan ada kemajuan dan diteruskan. Bila dari 3 komponen tersebut tidak ada kemajuan Makassar, 23 Mei 2013

LAPORAN PBL

SISTEM REPRODUKSI

“PERSALINAN MACET (DISTOSIA)”

Pembimbing          :  dr. Eddy Tiro, Sp.OG (K)

Disusun Oleh         : Kelompok 6

·          Kartika Pelango                         C111 11 298

·          Arliawan Arsadi Ali                   C111 11 022

·          Ardy Ariady Saruman               C111 11 183

·          Isna Mustika                               C111 11 203

·          Lucky  Randy                             C111 11 163

·          Aflah Dhea Bariz Y.                  C111 11 280

·          Ditha Fadhila                              C111 11 145

·          Auliah Afriani M.                       C111 11 316

·          Steni S.C. R. Lembang              C111 11 262

·          Astri Juniarsih                            C111 11 004

·          Arina Mardhiyah                       C111 11 334

·          Noor Adnan Setiawan               C111 11 121

·          Andi Erdiankuneng                   C111 11 370

·          M. Taufik A                                C111 09 257

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2013

MODUL 3 PERSALINAN MACET (DISTOSIA)

Skenario 2

Seorang wanita, usia 33 tahun, tiba di unit gawat darurat RS pukul 07.00 dengan keluhan sakit perut tembus ke belakang. Dari anamnesis diketahui ini adalah hamil anak kedua dan keluhan sakit perut tembus ke belakang sejak tadi subuh. Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa tanda vital batas normal, tinggi fundus 3 jari bawah prosesus xyphoideus, punggung di kanan ibu, bagian terendah kepala, perlimaan 3/5. Jarak antara simfisis pubis – tinggi fundus uteri 37 cm, lingkar perut ibu 95 cm. Denyut jantung janin 140 x/mnt. His 2 x dalam 10 menit dengan durasi 25-30 dtk. Pembukaan serviks 4 cm, selaput ketuban teraba, penurunan sesuai bidangHodge 2 dengan kondisi panggul dalam cukup. Pukul 10.00, ibu mengeluh keluar air banyak berwarna jernih dari kemaluan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan Denyut jantung janin 130 x/mnt. His 3x dalam 10 menit dengan durasi 25-30 dtk. Bagian terendah kepala, perlimaan 3/5. Pembukaan serviks 6 cm, selaput ketuban tidak teraba, penurunan sesuai bidang Hodge 2.

Kata Sulit :

1.   Perlimaan : Palpasi abdomen saat persalinan

Perlimaan 0 : Tidak teraba kepala

Perlimaan 1 : Teraba sinsiput, oksiput tidak teraba

Perlimaan 2 : Teraba sinsiput, oksiput teraba sebagian

Perlimaan 3 : Sinsiput mudah teraba, teraba oksiput

Perlimaan 4 :Sinsiput tinggi, oksiput mudah diraba

Perlimaan 5 : Di atas panggul

2.   Bidang Hodge : Garis khayal dalam panggul untuk mengetahui seberapa jauh penurunan kepala janin pada panggul

Hodge I       : bidang yang dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas symphisis dan promontorium

Hodge II     : sejajar hodge I, terletak setinggi bagian bawah symphisis

Hodge III  : sejajar hodge I dan II, terletak setinggi spina ischiadica kanan dan kiri

Hodge IV   : sejajar hodge I, II, dan III, terletak setinggi os coccygeus

3.   His  adalah kontraksi otot polos dari dinding uterus yang dirasakan nyeri yang dimulai sebagai gelombang dari salah satu sudut dimana tuba masuk ke dinding uterus yang di sebut sebagai pace maker tempat his berasalan  kekuatan yang mendorong janin dalam persalinan sifatnya involunter, intermitten, terasa sakit, terkoordinasi dan simetris, kadang-kadang dapat dipengaruhi dari luar secara kimia dan psikis.

Kata Kunci :

1.   Wanita, 33 tahun

2.   Keluhan : sakit perut tembus ke belakang sejak pukul 07.00

3.   Anamnesis : Hamil anak ke-2

4.   Pemeriksaan fisis :

a.  Tanda Vital Ibu normal

b. Tinggi fundus 3 jari di bawah Prosesus xyphoideus

c.  Jarak simfisis pubis – tinggi fundus uteri 37 cm

d.          Lingkar pinggang ibu 95 cm

•       Pukul 07.00

–      Fundus uteri 3 jari bawah proc. Xhypoideus

–      Punggung bayi kanan ibu

–      Djj : 140x/menit

–      HIS : 2x dalam 10 menit dgn durasi 25-30 detik

–      Pembukaan 4, selaput ketuban teraba, penurunan hodge 2 dgn kondisi panggul cukup

•       Pukul 10.00

–      Keluar air jernih dari kemaluan

–      DJJ : 130x/ menit

–      HIS : 3 x / 10 menit dgn durasi 25-30 detik

–      Terendah kepala 3/5

–      Pembukaan 6 cm, selaput ketuban tidak teraba

–      Hodge 2

Pertanyaan :

        I.      Bagaimana anatomi dari organ reproduksi wanita dan jalan lahir?

     II.      Jelaskan mengenai kala persalinan dan mekanisme persalinan normal?

   III.      Jelaskan macam-macam letak bayi?

  IV.      Jelaskan tentang His dan karakteristiknya?

     V.      Bagaimana cara menghitung usia kehamilan ibu?

  VI.      Bagaimana cara mengisi partograf?

VII.      Jelaskan Endokrin dalam masa kehamilan dan Persalinan?

VIII.      Apa yang dimaksud dengan Distosia?

  IX.      Faktor apa saja yang menyebabkan Distosia?

Jawaban :

I. Anatomi sistem reproduksi wanita dan jalan lahir

Anatomi jalan lahir terdiri atas :

Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul) dan sendi-sendinya (artikulasio) dan bagian lunak terdiri atas otot-otot, jaringan-jaringan, dan ligament-ligamen.

Tulang-tulang panggul terdiri dari :

Os koksa  yang terdiri atas: Os illium (Krista illiaka, spina ischiadika anterior posterior, spina illiaka anterior inferior, spina illiaka posterior inferior dan  spina illiakaposterior superior, os iskium, os pubis). Terdapat empat sendi panggul yakni simfisis pubis, sendi sakroiliaka kiri dan kanan dan sendi sakrokoksigeus. Kemudian os sacrum dan os koksigis, sakrum dan koksigis membentuk bagian posterior pelvis. Sakrum dibentuk dari penyatuan lima vertebra sakral, termasuk penanda tulang yang penting pada promontorium sakrum, dan menggabungkan koksigis pada simfisis sakrokoksigea. Os koksigis dibentuk dari penyatuan empat vertebra rudimenter, dan os koksigis merupakan penanda tulang yang penting.

Secara fungsional panggul terdiri dari 2 bagian yang disebut pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak di atas linea terminalis disebut juga false pelvis. Pelvis minor adalah bagian  terletak di bawah linea terminalis atau di sebut true pelvis. Bentuk pelvis minor menyerupai suatu saluran yang mempunyai sumbu melengkung ke depan. (sumbu carus). Sumbu ini merupakan garis menghubungkan titik persekutuan antara diameter tranversa dan konjungata vera pada pintu atas panngul dengan titik sejenis di hodge II, III dan IV. Sampai dekat hodge III sumbu itu lurus, sejajar dengan sacrum, untuk seterusnya melengkung ke depan, sesuai lengkungan sacrum. Hal ini penting untuk diketahui bila kelak mengakhiri persalinan dengan cunam agar arah penarikan cuman itu disesuaikan dengan jalanya sumbu jalan lahir.

Pintu atas panggul (pelvic inlet) saluran ini normal berbentuk hampir bulat. Bidang bawah saluran ini tidak merupakan suatu bidang seperti pintu atas panggul, akan tetapi terdiri dari 2 bidang disebut pintu bawah panggul (pelvic outlet).

Di antara ke 2 pintu ini tedapat ruang panggul (pelvi cafiti). Ruang panggul  mempunyai ukuran paling luas di bawah pintu atas panggul, akan tetapi menyempit pada ruang tengah untuk kemudian menjadi luas lagi sedikit. penyempitan di panggul tengah ini  disebabkan  oleh adanya spina isdiadika yang kadang menonjol dalam ruang panggul.

Pintu Atas Panggul

PAP adalah batas dari pinggul kecil, bentuknya bulat oval. Batas-batasnya: promotorium, linea innominata dan pinggir atas symphisis.

Biasanya 3 ukuran ditentukan dari PAP :

1)  Ukuran muka belakang diameter anterior posterior – konjugata vera panjangnya 11 cm dari promotorium ke pinggir atas sympisis conjugata obstetric antara promotorium dengan tonjolan sympisis sedikit dibawah pinggir atas sympisis ini sangat penting. Pada wanita hidup conjugate vera tidak dapat diukur langsung tapi dapat diperhitungkan dari konjugata diagonalis dari promotorium ke pinggir bawah sympisis CV = CD – (1,5 cm – 2 cm).

2)  Ukuran melintang yaitu jarak antara linea terminalis (diameter tranversal) adalah ukuran terbesar antara linea innominata di ambil tegak lurus pada conjungata vera (12,5 – 13 cm).

3) Ukuran serong (diameter obliqua) dari articulatio sacro iliaca ke tuberculum pubicum dari belahan panggul yang bertentangan (12,5 – 13 cm)

Jenis pelvis

1) Jenis ginekoid: panggul paling baik untuk perempuan. Bentuk pintu atas panggul hampir bulat. Panjang diameter antero-posterior kira-kira sama dengan diameter trasversa. Jenis ini ditemukan pada 45 % perempuan.

2) Jenis android: bentuk pintu atas panggul hampit segi tiga. Umumnya pria mempunyai jenis seperti ini. Panjang diameter anteroposterior hampir sama dengan diameter transversa, akan tetapi yang terakhir ini jauh lebih mendekati sacrum dengan demikian, bagian belakangnya pendek dan gepeng, sedangkan bagian depannya menyempit ke depan. Jenis ini ditemukan pada 15 % perempuan.

3) Jenis antropoid : bentuk pintu atas panggul agak lonjong, seperti telur. Panjang diameter antero-posterior lebih besar dari pada diameter transversa.  Jenis ini ditemukan pada 35% perempuan.

4) Jenis platipelloid : sebenarnya jenis ini adalah jenis ginekoid yang menyempit., pada arah muka belakang. Ukuran melintang jauh lebih besar daripada ulkuran muka belakang.

                    Gambar jenis-jenis panggul

Pintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul bukan satu bidang tetapi terdiri dari dua segitiga dengan dasar yang sama ialah garis yang menghubungkan kedua tuber ischiadikum kiri kanan. Segitiga depan dasarnya tuber ossis ischiadica dengan dibatasi arcus pubis. Segitiga belakang adalah ujung os sacrum, sisinya adalah ligamentum sacro tuberosum kiri kanan. Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung ke bawah dan merupakan sudut (arcus pubis). Dalam keadaan normal besarnya sudut ini 90 derajat atau lebih sedikit. Bila kurang sekali dari 90 derajat maka janin akan lebih sulitdilahirkan karena memerlukan tempat lebih banyak ke dorsal. Jarak antara kedua tuber iskii diambil dari bagian dalamnya adalah kurang lebih 10,5 cm.

Ruang panggul (pelvic cavity)

Di antara ke 2 pintu ini tedapat ruang panggul ( pelvi cafiti). Ruang panggul  mempunyai ukuran paling luas di bawah pintu atas panggul, akan tetapi menyempit pada ruang tengah untuk kemudian menjadi luas lagi sedikit. penyempitan di panggul tengah ini  disebabkan  oleh adanya spina isdiadika yang kadang menonjol dalam ruang panggul.

Gambar ruang panggul

Bidang hodge

Bidang-bidang hodge ini dipelajari untuk menentukan sampai dimanakah bagian terendah janin turun dalam panggul dalam persalinan.

1)  Bidang hodge 1 : ialah bidang datar yang melalui bagian atas simfisi dan promotorium. Bidang ini dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul.

2)  Bidang hodge 2 : ialah bidang yang sejajar dengan bidang hodge 1 terletak setinggi bagian bawah simfisis.

3)  Bidang hodge 3 : ialah bidang yang sejajar dengan bidang hodge 1 dan 2 terletak setinggi spina iskiadika kanan dan kiri. Pada rujukan lain, bidang hodge 3 ini disebut juga bidang O. Kepala yang berada diatas 1 cm disebut (-1) atau sebaliknya.

4)  Bidang hodge 4 : ialah bidang yang sejajar dengan bidang hodge 1, 2 dan 3 terletak setinggi os koksigis.

Ukuran-ukuran panggul

Ukuran-ukuran luar panggul ini dapat digunakan bila peilvimetri radiologic tidak dapat di lakukan.Dengan cara ini dapat di tentukan secara garis besar jenis, bentuk, dan ukuran-ukuran panggul apabila di kombinasikan dengan pemeriksaan dalam. Alat-alat yang di pakai antara lain jangka-jangka panggul Martin, Oseander, Collin, dan Boudeloque

Yang diukur sebagai berikut :

1) Distansia spinarum (±24 cm-26 cm) : jarak antara kedua spina iliaka  anterior superior sinistra dan dekstra.

2) Distansia kristarum (± 28 cm-30 cm) : jarak yang terpanjang antara dua tempat yang simetris pada krista iliaka sinistra dan dekstra. Umumnya ukuran-ukuran ini tidak penting, tetapi bila ukuran ini lebih kecil 2-3 cm dari nilai normal, dapat di curigai panggul itu patologik.

3) Distansia oblikua eksterna (ukuran miring luar) : jarak antara spina iliaka posterior sinistra dan spina iliaka anterior superior dekstra dan dari spina iliaka posterior dekstra ke spina iliaka anterior superiorsinistra. Kedua ukuran ini bersilangan. Jika panggul normal, maka kedua ukuran ini tidak banyak berbeda akan tetapi jika panggul itu asimetik (miring), kedua ukuran jelas berbeda sekali.

4) Distansia intertrokanterika : jarak antara kedua trokanter mayor.

5) Konjugata eksterna (boudeloque) ± 18 cm : jarak antara bagian atas simfisis ke prosesus spinosus lumbal 5.

6) Distansia tuberum (± 10,5 cm) : jarak antara tuber iskii kana dan kiri.

Bagian lunak jalan lahir

Pada kala pengeluaran ( kala II) ikut memebentuk jalan lahir segmen bawah uterus, serviks uteri dan vagina. Pada akhir kehamilan 38 minggu serviks lebih pendek dari pada waktu kehamilan 16 minggu. Umumnya serviks disebut matang bila teraba sebagai bibir pada kehamilan 34 minggu.

Disamping uterus dan vagina otot otot, jaringan jaringan ikat, dan ligament yang berfungsi menyokong alat alat urogenitalis perlu diketahui oleh karena semuanya mempengaruhi jalan lahir dan lahirnya kepala atau bokong pada partus.

Otot otot yang menahan dasar panggul bagian luar adalah muskulus sfingterani eksternum, muskulus bulbokafernosus yang melingkari vagina, dan muskulus perinea transfersus superfisialis. Terdapat juga otot otot yang melingkari vagina bagian tengah dan anus antara lain muskulus iliokogsigeus, muskulus iskiofoksigeus, muskulus perinea transfersus profundus, dan muskulus koksigeus. Lebih dalam lagi ditemukan otot dalam yang paling kuat di sebut diafragma pelvis.

Anatomi alat kandungan terdiri atas:

1)   Alat genitalia eksterna wanita

a.    Mons veneris

Bagian yang menonjol diatas simfisis dan pada wanita dewasa ditumbuhi rambut kemaluan

b. Labia mayora (bibir besar)

Terdiri atas bagian kanan dan kiri, lonjong mengecil kebawah, terisi oleh jaringan lemak yang serupa pd mons veneris. Kebawah dan ke belakang kedua labia mayora bertemu membentuk komisura posterior

c.    Labia Minora (bibir-bibir kecil)

Suatu lipatan tipis dari kulit sebelah dalam bibir besar. Kedepan kedua bibir kecil bertemu dan membentuk diatas klitoris preputium klitoridis, dan dibawah klitoris frenulum klitoridis. Kebelakang kedua bibir kecil juga bersatu dan membentuk fossa navikulare labia ini analog dengan kulit skrotum pada pria.

d.   Klitoris

Klitoris merupakan suatu bangunan sebesar kacang ijo yang terdiri dari:

Glans litoris, korpus klitoris, krura klitoris, merupakan bagian yang erektil, seperti penis pada pria. Mengandung banyak pembuluh darah dan serat saraf sehingga sangat sensitif saat hubungan seks.

e.    Vulva

Berbentuk lonjong dengan ukuran panjang dari muka kebelakang dan dibatasi dimuka oleh klitoris, kanan dan kiri oleh kedua bibir kecil, dan dibelakang oleh perineum. Divulva 1-1,5cm dibawah klitoris ditemukan orifisium uretra eksternum (lubang kemih) berbentuk membujur 4-5mm. Tidak jauh dari lubang kemih dikiri dan dikanan bawahnya dapat dilihat ostia skene (analog dengan prostat laki-laki). Dikiri dan kanan bawah dekat fossa navikulare terdapat kelenjar

bartholin, dengan ukuran diameter <1cm, pada koitus mengeluarkan getah lendir.

f.    Introitus Vagina

Mempunyai bentuk dan ukuran yg berbeda-beda. Pada seorang virgo dilindungi oleh labia minora, jika bibir kecil dibuka maka barulah dapat dilihat, ditutupi oleh selaput dara (himen). Himen mempunyai bentuk yg berbeda-beda, konsistensinya juga berbeda2 ada yg kaku sampai yg lunak sekali, umumnya robek pada saat koitus. Hiatus himenalis (lubang selaput dara) berukuran dari seujung jari, sampai bisa dilalui oleh 2 jari. Pada umumnya himen berlubang sehingga menjadi saluran aliran darah menstruasi atau cairan yang dikeluarkan oleh kelenjar rahim dan kelenjar endometrium (lapisan dalam rahim). Pada perempuan yang tidak mempunyai introitus himenalis disebut Atresia Himenalis (Hymen Inferforata), akibatnya darah mens tidak bisa keluar. Perineum, terletak antara vulva dan anus,

panjangnya rata-rata 4 cm.

2) Alat genitalia interna wanita

a. Vagina

Merupakan saluran muskulo-membranasea (ototselaput) yang menghubungkan rahim dengan dunia luar. Bagian ototnya berasal dari otot levator ani dan otot sfingter ani (otot dubur) sehingga dapat dikendalikan dan dilatih. Dinding vagina mempunyai lipatan sirkuler (berkerut) yang disebut “rugae”. Ditengahnya ada bagian yg lebih keras disebut kolumna rugarum, memungkinkan vagina pada persalinan melebar. Dinding depan vagina berukuran 9cm dan dinding belakangnya 11cm. Pada kehamilan terdapat hipervaskularisasi, vagina tampak kebiruan, disebut livide. Disebelah depan dinding vagina depan bagian bawah terdapat uretra, sedangkan bagian atasnya berbatasan dengan kandung kencing, sampai forniks anterior vagina

b.Rahim (Uterus)

Bentuk rahim seperti buah pir/Alpukat, dengan : Berat sekitar 30 gr, ukuran panjang uterus 7-7,5cm, lebar 5,25cm, tebal 2,5cm, tebal dinding 1,25 cm, terletak di panggul kecil diantara rektum dan di depannya terletak kandung kemih. Hanya bagian bawahnya disangga oleh ligamen yang Asuhan Kehamilan Normal kuat, sehingga bebas untuk tumbuh dan berkembang saat kehamilan.

Uterus terdiri atas :

1.   Fundus uteri

Bagian uterus proksimal, disitu kedua tuba falopii masuk uterus. Didalam klinik penting untuk mengetahui sampai dimana fundus uteri berada oleh karena tuanya kehamilan.

2.   Korpus uteri

Bagian uterus yg terbesar pada kehamilan bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin berkembang

3.   Serviks uteri

Terdapat Ostium Uteri Internum, Ostium Uteri Eksternum dan kanalis servikalis

Ligamentum-ligamentum yang mengfiksir uterus :

·      Ligamentum cardinale sinistra & dextra (Mackenrodt)

fungsinya: Mencegah supaya uterus tidak turun. Di dalamnya terdapat pembuluh darah yaitu arteria & vena uterine

·      Ligamentum Sakro Uterinum sinistra & dextra

Menahan uterus supaya tidak dapat bergerak

·      Ligamentum Rotundum sinistra & dextra

Menahan uterus dalam antefleksi, Pada perempuan hamil sering mengalami nyeri pada daerah kaki bawah dikarenakan ligament rotundum tegang

·      Ligamentum Latum sinistra & dextra

Merupakan suatu jaringan lapis tipis yang menutupi tuba uterine dan uterus di sebelah belakang ligamentum latum terdapat ovarium/indung telur.

·      Ligamentum infundibulum pelvikum sinistra & dextra

Ligamentum yang menahan tuba falopii berjalan dari arah infundibulum kedinding pelvis

c. Tuba Falopii

Tuba Fallopii berasal dari ujung ligamentum latum berjalan ke arah lateral, dengan panjang sekitar 12 cm. Tuba Fallopii bukan merupakan saluran lurus, tetapi mempunyai bagian yang lebar sehingga membedakannya menjadi empat Asuhan Kehamilan Normal bagian :

a. Pars Interstitialis :Bagian yang terdapat pada dinding uterus

b. Pars Ismika : Merupakan bagian medial tuba yg sempit seluruhnya

c.Pars Ampularis : Bagian yg berbentuk sebagai saluran agal lebar, tempat konsepsi terjadi.

d. Infundibulum : Bagian ujung Tuba yang terbuka kearah abdomen dan mempunyai fimbria

d.   Ovarium

Wanita umumnya mempunyai 2 indung telur kanan dan kiri. Besar ovarium ± sebesar ibujari tangan, dgn panjang ± 4cm, lebar &tebal ± 1,5cm. Indung telur merupakan sumber hormonal perempuan yang paling utama, Indung telur mengeluarkan telur (ovum) setiap bulan silih berganti kanan dan kiri.

II. Kala dalam persalinan dan mekanisme persalinan normal

1. Kala I

Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini berlangsung antara 18-24 jam ,terbagi dalam 2 fase yaitu:

a. Fase laten : berlangsung selama 8 jam.Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3cm.

b. Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu

1) Fase akselerasi: dalam waktu 3 jam pembukaan 3 cm tersebut menjadi 4 cm

2) Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm

3) Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.

Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multi gravid pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek. Mekanisme membukanya seviks berbeda antara pada primigravida dan multigravida, pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka terlebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada multigrvida osteum uteri internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran ser viks terjadi dalam saat yang sama. Ketuban akan pecah dengan sendiri ketika pembukaan hampir atau sudah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan hampir lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum pembukaan mencapai 5 cm, disebut ketuban pecah dini. Kala I selesai apabila pembukaan seviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multigravida kira-kira 7 jam.

2. Kala II

Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini janin sudah masukruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasarpanggul,yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan pada rectum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka, labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepala tidak masuk lagi di luar his, dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi. Pada primi gravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam.

3. Kala III

Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas pusat. Beberapa menit kemudian uterus kontraksi lagi untuk melepas plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah.

4. Kala IV

Dimulai saat plasenta lahir sampai 2 jam pertama post partum.Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Rata-rata perdarahan normal adalah 250 cc. Perdarahan persalinan yang lebih dari 500cc adalah perdarahan abnormal. ( Prawirohardjo, 2007)

Mekanisme persalinan normal

1. Engagement

Bila diameter biparietal kepala melewati pintu atas panggul, kepala dikatakan telah menancap ( engaged ) pada pintu atas panggul.

2. Penurunan

Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul. Penurunan terjadi akibat tiga kekuatan yaitu tekanan dari cairan amnion, tekanan langsung kontraksi fundus pada janin, dan kontraksi diafragma serta otot-otot abdomen ibu pada tahap kedua persalinan

3. Fleksi

Segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding panggul, atau dasar panggul, dalam keadaan normal fleksi terjadi dan dagu didekatkan kearah dada janin.

4. Putaran paksi dalam

Putaran paksi dalam dimulai pada bidang setinggi spina iskiadika. Setiap kali terjadi kon traksi kepala janin diarahkan kebawah lengkung pubis, dan kepala hampir selalu berputar saat mencapai otot panggul.

5. Ekstensi

Saat kepala janin mancapai perineum, kepala akan defleksi ke arah anterior oleh perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan bawah simfisis pubis, kemudian kepala muncul keluar akibat ekstensi.

6.Restitusi dan putaran paksi luar

Restitusi adalah gerakan berputar setelah kepala bayi lahir hingga mencapai posisi yang sama dengan saat ia memasuki pintu atas. Putaran paksi luar terjadi saat bahu engaged dan turun dengan gerakan mirip dengan gerakan kepala.

7. Ekspulsi

Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan badan bayi di keluarkan dengan gerakan fleksi lateral kearah simfisis pubis.

III. LETAK DAN BENTUK JANIN

 POSITIO OCCIPITO POSTERIOR PERSISTENS

Kebanyakan persalinan dengan positio occipito posterior mengalami putaran paksi sehingga anak lahir dengan occiput di bawah symphyse. Karena sudut pemutaran besar, maka kala II biasanya sedikit lebih panjang. Putaran paksi ini baru terjadi di Hodge III maIahan kadang-kadang baru terjadi di Hodge IV. Kalau pada positio occipito posterior putaran paksi tidak terjadi maka kita sebut positio occipito posterior persistens.

Sebab-sebab tidak terjadinya putaran paksi ialah panggul anthro¬poid, panggul android, kesempitan panggul tengah, ketuban pecah sebelum waktunya, fleksi kepala kurang, inertia uteri. Ada kalanya occiput berputar ke belakang dan anak lahir dengan maka di bawah symphyse. Ini terutama terjadi kalau fleksi kurang. Jadi hanya sebagian kecil (4%) dari position occipito posterior memerlukan pertolongan operatip.

Gambar Mekanisme lahirnya kepala dengan ubun-ubun kecil di belakang.

LETAK MUKA

Letak muka adalah letak kepala dengan defleksi maksimal, hingga occiput mengenai punggung dan muka terarah ke bawah. Punggung terdapat dalam lordose dan biasanya terdapat di belakang.

Gambar  a) Letak puncak kepala. b) Letak dahi. c)Letak muka.

Diagnosa:

v  Dalam kehamilan.

Letak muka kadang-kadang dapat dicurigai dalam kehamilan kalau :

o   tonjolan kepala teraba sefihak dengan punggung dan antara be-lakang kepala dan punggung teraba sudut yang running (sudut Fabre); tonjolan kepala ini jugs bertentangan dengan fibak bagian-bagian kecil.

o   bunyi jantung anak terdengar pada fibak bagian-bagian kecil

 Atas penemuan tersebut di atas dibuat foto Rontgen.

v  Dalam persalinan.

Dengan pemeriksaan dalam pada pembukaan yang cukup bescr teraba : orbita, hidung, tulang pipi, mulut dan dagu. Karena muka agar lunak harus dibedakan dari bokong.

  LETAK DAHI

Letak dahi adalah letak kepala dengan defleksi yang sedang hing-ga dahi menjadi bagian yang terendah.

Biasanya letak dahi bersifat sementara, dan dengan majunya per¬salinan menjadi letak muka atau letak belakang kepala. Letak dahi yang menetap agak jarang terjadi.Sebab-sebab letak dahi kira-kira sama dengan sebab-sebab letak muka.

Diagnosa:

Dalam kehamilan letak dahi jarang dapat diketahui karena dengan palpasi saja paling-paling dapat kita curiga letak defleksi ialah kalau:

1.      Tonjolan kepala teraba pada fihak punggung anak (bertentangan dengan bagian-bagian kecil).

2.      Kalau bunyi jantung anak dan bagian-bagian kecil anak sefihak.

Kalau atas penemuan tersebut dibuat foto Röntgen maka dapat ditentukan letak dahi atau letak muka.

Biasanya letak dahi baru dapat di diagnosa waktu persa1inan kalau pembukaan sudah cukup besar ; maka teraba sutura frontalis, ubun-ubun bestir, pinggir orbita dan pangkal hidung.

D d ki dep. (letak dahi dengan dahi kiri depan) Pada letak dahi teraba u2 besar, tidak teraba dagu. Kalau dagu dapat diraba diagnosa ialah letak muka.

LETAK SUNGSANG

Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagt., bagian yang terendah (presentasi bokong). Kejadian 3%.

Letak sungsang dibagi sebagai berikut :

1.         Letak bokong murni ; presentasi bokong murni, dalam bahasa Inggris "Frank breech". Bokong saja yang menjadi bagian sedangkan kedua tungkai lurus ke atas.

2.         Letak bokong kaki (presentasi bokong kaki) di samping bokong teraba kaki dalam bahasa Inggeris "Complete breech". Disebut letak bokong kaki sempurna atau tidak sempurna kalc¬di samping bokong teraba kedua kaki atau satu kaki saja.

3.         Letak lutut (presentasi lutut)

4.         Letak kaki (presentasi kaki)

5.         Dalam bahasa Inggris kedua letak ini disebut disebut "Incomplete breech". Tergantung pada terabanya kedua kaki atau lutut atau &my= teraba satu kaki atau lutut disebut letak kaki atau lutut sempurnz dan letak kaki atau lutut tidak sempurna.

Dari letak-letak ini letak bokong murni paling sexing dijumpc Punggung biasanya terdapat kiri depan. Frekwensi letak sungscrn; lebih tinggi pada kehcrmilan muda dibandingkan dengan kehamilcm a'terrne dan lebih banyak pada multigravidae dari pada primigravidae.

Diagnosa:

Pergerakan anak teraba oleh si ibu di bagian perut bawah, bawah pusat, dan ibu sexing rnerasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga.

Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi per dan bagian-bagian kecil pada fihak yang berlawanan. Di atas sym¬physe teraba bagian yang kurang bundar dan lunak.

Bunyi jantung terdengar pada punggung anak setinggi pusat Kalau pembukaan sudah besar makes pada pemeriksaan dalam dapat teraba 3 tonjolan tulang ialah tubera ossis ischii dan ujung os sacrum sedangkan os sacrum dapat dikenal sebagai tulang yang meruncing dengan deretan processi spinosi ditengah-tengah tulang tersebut.

Gambar Macam-macam letak bokong.

LETAK LINTANG

Pada letak lintang sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak lurus pada sumbu panjang ibu.

Pada letak lintang bahu menjadi bagian terendah, maka juga di sebut presentasi bahu atau presentasi acromion. Jika punggung terdapat sebelah depan disebut dorsoanterior dan jika dibelakang disebut dorsoposterior.

Sebab-sebab :

Sebab-sebab yang terpenting ialah :

·        dinding perut yang kendur seperti pada multiparitas.

·        Kesempitan panggul.

·        Plasena praevia.

·        Prematuritas.

·        Kelainan bentuk rahim seperti uterus arcuatus atau pada myoma uteri.

·        Kehamilan ganda,

Diagnosa :

Pada inspeksi nampak bahwa perut melebar ke samping dan fundus uteri rendah dari biasa, hanya beberapa jari diatas pusat, pada kehamilan cukup bulan. Pada palpasi ternyata bahwa fundus uteri maupun bagian bawah rahim kosong sedangkan bagian-bagian besar (kepala dan bokong) teraba disamping di atas fossa illiaca.

Jika teraba tahanan sebelah depan, maka punggung ada sebelah depan, sebaliknya jika teraba tonjolan-tonjolan, maka ini disebabkan oleh bagian-bagian kecil, sehingga punggung terdapat sebelah belakang.

Dalam persalinan maka dengan toucher dapat diraba sisi thorax sebagai susunan tulang-tulang yang sejajar dan jika pembukaan sudah besar maka teraba scapula dan pada pihak yang bertentangan clavicular. Arah menutupnya ketiak menunjukan arah kepala. Sering kali salah satu lengan menumbung untuk menentukan lengan mana yang menumbung kita coba berjabat tangan, jika dapat berjabatan maka ini tangan kanan.

 LETAK MAJEMUK (PRESENTASI GANDA, COMPOUND PRESENTATION)

Yang dimaksud dengan letak majemuk ialah jika disamping bagian terendah teraba anggota badan. Tangan yang menumbung pada letak bahu tidak disebut letak majemuk, begitupula adanya kaki disamping bokong pada letak sungsang tidak termasuk letak majemuk.

Pada letak kepala dapat terjadi :

·        Tangan menumbung

·        Lengan menumbung

·        Kaki menumbung.

Pada tangan menumbung hanya teraba jari dan telapak tangan di samping kepala, tidak teraba pergelangan tangan.

Jika juga pergelangan tangan atau lebih teraba disebut lengan menumbung. Tangan menumbung prognosanya lebih baik dari lengan menumbung, karena tangan yang ceper bentuknya tidak banyak mengambil tempat dibandingkan denngan lengan. Tangan menumbung pada letak kepala tidak menghalangi turunnya kepala, hanya mungkin menyebabkan terganggunya putaran paksi, sebaliknya lengan menumbung dapat menghalangi turunnya kepala.

Kaki yang menumbung di samping kepala jarang terjadi pada anak hidup yang cukup besar tapi kemungkinan pada anak yang sudah bermacerasi, pada monstrum dan anak kecil, lebih besar ; juga dapat terjadi pada kehamilan kembar dimana di samping kepala anak I menumbung kaki anak ke II yang dalam letak sungsang.

Pada letak sungsang jarang sekali tangan teraba di samping bokong dan keadaan ini biasanya menimbulkan kesukaran.

Pada letak majemuk, sering juga tali pusat menumbung dan hal ini sangta memengaruhi prognosa.

TALI PUSAT MENUMBUNG (PROLAPSUS FOENICULI)

Jika tali pusat teraba di samping atau lebih rendah dari bagian depan sedangkan ketuban sudah pecah, maka disebut dengan tali pusat menumbung.

Tetapi, jika terjadi pada ketuban yang masih utuh disebut dengan tali pusat terkemuka.

Dulu, diduga bahwa bahaya aspiksia anak, kurang pada tali pusat terkemuka, tapi menurut pendapat sekarang bahwa bahaya tidak banyak kurangnya hingga usah dibedakan antara tali pusat menumbung dan tali pusat terkemuka dalam menentukan sikap dan terapi.

  

IV. His adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri di mana tuba fallopi memasuki dinding uterus, awal gelombang tersebut di dapat dari ‘pacemaker’ yang terdapat di dinding uterus daerah tersebut. Resultante efek gaya kontraksi tersebut dalam keadaan normal mengarah ke daerah lokus minoris yaitu daerah kanalis servikalis (jalan lahir) yang membuka, untuk mendorong isi uterus ke luar. His biasanya mulai dirasakan dalam waktu 2 minggu (sebelum atau sesudah) tanggal perkiraan persalinan.

Terjadinya his, akibat :

            1. kerja hormon oksitosin

            2. regangan dinding uterus oleh isi konsepsi

            3. rangsangan terhadap pleksus saraf Frankenhauser yang tertekan massa konsepsi

           

His yang baik dan ideal meliputi :

            1. kontraksi simultan simetris di seluruh uterus

            2. kekuatan terbeasar (dominasi) di daerah fundus

            3. terdapat periode relaksasi di antara dua periode kontraksi

            4. terdapat retraksi otot-otot korpus uteri setiap sesudah his

Pengukuran kontraksi uterus:

1. Amplitudo : intensitas kontraksi otot polos(mmHg) ; bagian pertama peningkatan agak     cepat, bagian kedua penurunan agak lambat.

            2. Frekuensi : jumlah his dalam waktu tertentu (biasanya per 10 menit)

            3. Satuan his : unit Montevide (amplitudo x frekuensi)

Jenis perubahan	His palsu	His sejati
Karakteristik kontraksi	Tidak teratur & tidak semakin sering (disebut kontraksi Braxton Hicks)	Timbul secara teratur, interval  semakin pendek dan semakin kuat dan lama rasa sakitnya, berlangsung selama 30-70 detik
Pengaruh gerakan tubuh	Jika ibu berjalan atau beristirahat atau jika posisi tubuh ibu berubah, kontraksi akan menghilang/berhenti	Meskipun posisi/gerakan ibu berubah, kontraksi tetap dirasakan
Kekuatan kontraksi	Biasanya lemah & tidak semakin kuat (mungkin menjadi kuat lalu melemah)	Kontraksinya semakin kuat
Nyeri karena kontraksi	Abdomen bawah	Biasanya berawal di punggung dan menjalar ke depan

Sifat his pada berbagai fase persalinan:

•      Kala I awal (fase laten) -> timbul tiap 10menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30detik. Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.

•      Kala I lanjut ( fase aktif ) sampai kala I akhir -> terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi 2-4 kali/ 10 menit, lama 60-90 detik. serviks terbuka sampai lengkap (+ 10 cm)

•      Kala 2 -> amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali/menit.

•      Kala 3 -> amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini.

•      Kala 4 -> his pegiring/ his Royan, kontraksi uterus tetap dipertahankan untuk mengurangi perdarahan.

V. Menghitung usia kehamilan

1. Mempergunakan rumus Naegle.
Rumus naegele terutama untuk menentukan hari perkiraan lahir (HPL, EDC= Expected Date of Confinement). Rumus ini terutama berlaku untuk wanita dengan siklus 28 hari sehingga ovulasi terjadi pada hari ke 14. Rumus Naegle memperhitungkan umur kehamilan berlangsung selama 288 hari. Perhitungan kasarnya dapat dipakai dengan menentukan hari pertama haid dan ditambah 288 hari, sehingga perkiraan kelahiran dapat ditetapkan.
Rumus Naegle dapat dihitung hari haid pertama ditambah 7 (tujuh) dan bulannya dikurang 3 (tiga) dan Tahun ditambah 1 (satu).

a. Contohnya, haid hari pertama tanggal 11 april 2000, maka penghitungan perkiraan kelahiran adalah 11 + 7 = 18; 4 -3= 1, dan Tahun 2000+1 = 2001, sehingga dugaan persalinan adalah 18 Januari 2001.
b. Seorang ibu hamil memiliki HPHT 15-9-2005 dan diperiksa pada 27-11-2005. Maka umur kehamilan dan hari perkiraan lahir (HPL) adalah:
15-09-2005 = 2 minggu 1hari
31-10-2005 = 4 minggu 3 hari
27-11-2005 = 3 minggu 6 hari
Jumlah 9 minggu 10 hari
Berarti usia kehamilan : 10 minggu 3 hari
Jadi umur kehamilan saat diperiksa adalah 10 minggu 3 hari atau 10 minggu genap.

Cara menghitungnya:
1 minggu terdiri atas 7 hari.
a. Tanggal 15-09-2005, berarti hari ke-15. Ini sama dengan 2 x 7 hari = 14 hari + 1 hari (2 minggu lebih 1 hari)
b. Bulan Oktober (bulan 10) terdiri atas 31 hari. Ini berarti 4 x 7 hari = 28 hari + 3 hari atau sama dengan 4 minggu lebih 3 hari
c. tanggal 27-11-2005 berarti hari ke-27 sama dengan 3 x 7 hari = 21 hari + 6 hari (3 minggu lebih 6 hari). Sementara HPL dihitung dengan rumus Naegel = Hari + 7, Bulan ¬ 3 = 15 + 7, 9 ¬ 3 jadi HPL = 22-06-2005

Bila mempunyai kalender obstetrik maka usia kehamilan dan HPL dapat dilihat di tabel kalender tersebut.

2. Gerakan pertama fetus.
Dengan memperkirakan terjadinya gerakan pertama fetus pada umur hamil 16 minggu. maka perkiraan umur hamil dapat ditetapkan.

3. Perkiraan tingginya fundus uteri.
a. Mempergunakan tinggi fundus uteri untuk memperkirakan umur hamil terutama tepat pada hamil pertama. Secara tradisional perkiraan tinggi fundus dilakukan dengan palpasi fundus dan membandingkannya dengan beberapa patokan antara lain simfisis pubis, umbilikus, atau prosesus xipoideus. Cara tersebut dilakukan tanpa memperhitungkan ukuran tubuh ibu. Pada kehamilan kedua dan seterusnya perkiraan ini kurang tepat.

Tinggi fundus uteri = Umur kehamilan
1/3 di atas simfisis = 12 minggu
½ simfisis-pusat = 16 minggu
2/3 di atas simfisis = 20 minggu
Setinggi pusat = 22 minggu
1/3 di atas pusat = 28 minggu
½ pusat-prosesus xifoideus = 34 minggu
Setinggi prosesus xifoideus = 36 minggu
Dua jari (4cm) di bawah prosesus xifoideus = 40 minggu

Ketidak akuratan metode ini :
1. Wanita bervariasi pada jarak simfisis pubis ke prosesus xifoid, lokasi umbilikus diantara 2 titik (imajiner) ini.
2. Lebar jari pemeriksa bervariasi antara yang gemuk dan yang kurus.

Keuntungan :
1. Digunakan jika tidak ada Caliper atau pita pengukur.
2. Jari cukup akurat untuk menentukan perbedaan yang jelas antara perkiraan umur kehamilan dengan tanggal dan dengan temuan hasil pemeriksaan dan untuk mengindikasi perlunya pemeriksaan lebih lanjut jika ditemukan ketidak sesuaian dan sebab kelainan tersebut.

b. Metode ini menggunakan alat ukur Caliper.
Caliper digunakan dengan meletakkan satu ujung pada tepi atas simfisis pubis dan ujung yang lain pada puncak fundus. Kedua ujung diletakkan pada garis tengah abdominal. Ukuran kemudian dibaca pada skala cm (centimeter) yang terletak
ketika 2 ujung caliper bertemu. Ukuran diperkirakan sama dengan minggu kehamilan setelah sekitar 22-24 minggu .

Keuntungan :
Lebih akurat dibandingkan pita pengukur terutama dalam mengukur TFU setelah 22-24 minggu kehamilan (dibuktikan oleh studi yang dilakukan Engstrom, Mc.Farlin dan Sitller)

Kerugian :
Jarang digunakan karena lebih sulit, lebih mahal, kurang praktis dibawa, lebih susah dibaca, lebih susah digunakan dibandingkan pita pengukur

c. Menggunakan pita pengukur yang mungkin merupakan metode akurat kedua dalam pengukuran TFU setelah 22-24 minggu kehamilan. Titik nol pita pengukur diletakkan pada tepi atas simfisis pubis dan pita pengukur ditarik melewati garis tengah abdomen sampai puncak. Hasil dibaca dalam skala cm, ukuran yang terukur sebaiknya diperkirakan sama dengan jumlah minggu kehamilan setelah 22-24 minggu kehamilan.

Keuntungan :
Lebih murah, mudah dibawa, mudah dibaca hasilnya, mudah
digunakan dan Cukup akurat

Kerugian :
Kurang akurat dibandingkan caliper

d. Menggunakan pita pengukur tapi metode pengukurannya berbeda. Garis nol pita pengukur diletakkan pada tepi atas simfisis pubis di garis abdominal, tangan yang lain diletakkan di dasar fundus, pita pengukur diletakkan diantara jari telunjuk dan jari tengah, pengukuran dilakukan sampai titik dimana jari menjepit pita pengukur. Sehingga pita pengukur mengikuti bentuk abdomen hanya sejauh puncaknya dan kemudian secara relatif lurus ke titik yang ditahan oleh jari-jari pemeriksa, pita tidak melewati slope anterior dari fundus.

Caranya tidak diukur karena tidak melewati slope anterior tapi dihitung secara matematika sebagai berikut ;
a. Sebelum fundus mencapai ketinggian yang sama dengan umbilikus, tambahkan 4 cm pada jumlah cm yang terukur. Jumlah total centimeternya diperkirakan sama dengan jumlah minggu kehamilan
b. Sesudah fundus mencapai ketinggian yang sama dengan umbilikus, tambahkan 6 cm pada jumlah cm yang terukur. Jumlah total centimeternya diperkirakan sama dengan jumlah minggu kehamilan

Keuntungan :
Cukup akurat

Kerugian :
Rumit, tidak praktis

4.Ultrasonografi
a. Konfirmasi kehamilan. Embrio dalam kantung kehamilan dapat dilihat pada awal kehamilan 51/2 minggu dan detak jantung janin biasanya terobsevasi jelas dalam usia 7 minggu.
b. Mengetahui usia kehamilan. Untuk mengetahui usia kehamilan dapat dengan mengunakan ukuran tubuh fetus—sehingga dapat memperkirakan kapan tanggal persalinan.

Penentuan umur kehamilan dengan ultrasonografi menggunakan 3 cara:
1. Dengan mengukur diameter kantong kehamilan (GS= Gestational Sac) untuk kehamilan 6-12 minggu.
2. Dengan mengukur jarak kepala bokong (GRI= Grown rump Length) untuk umur kehamilan 7-14 minggu.
3. Dengan mengukur diameter biparietal (BPD) untuk kehamilan lebih dari 12 minggu.

VI. Partograf adalah catatan grafik  mengenai kemajuan persalinan untuk memantau keadaan ibu dan janin, untuk menentukan adanya persalinan abnormal yang menjadi petunjuk untuk tindakan bedah kebidanan dan menemukan disproporsi kepala panggul (CPD) jauh sebelum persalinan menjadi macet.

1.      Waktu pengisian partograf dan penggunaannya.

Waktu yang tepat untuk pengisian partograf adalah saat dimana proses persalinan telah berada dalam kala I fase aktif yaitu saat pembukaan serviks dari 4 sampai 10 cm dan berakhir pada pemantauan kala IV (Saifuddin, 2002).

Partograf harus digunakan untuk (1) semua ibu dalam fase aktif kala I persalinan sampai kelahiran bayi sebagai elemen penting asuhan persalinan; (2) semua tempat pelayanan persalinan (rumah, puskesmas, klinik bidan swasta, rumah sakit, dan lain-lain) ; (3) semua penolong persalinan yang memberikan asuhan kepada ibu selama persalinan dan kelahiran (Spesialis Obstetri dan Ginekologi, Bidan, Dokter Umum, Residen, dan Mahasiswa Kedokteran).

2.      Isi partograf

Partograf dikatakan sebagai data yang lengkap bila seluruh informasi ibu, kondisi janin, kemajuan persalinan, waktu dan jam, kontraksi uterus, kondisi ibu, obat-obatan yang diberikan, pemeriksaan laboratorium, keputusan klinik dan asuhan atau tindakan yang diberikan dicatat secara rinci sesuai cara pencatatan partograf (Depkes, 2008).

Isi partograf antara lain:

1)      Informasi tentang ibu

a)      Nama dan umur.

b)      Gravida, para, abortus.

c)      Nomor catatan medik/nomor puskesmas.

d)     Tanggal dan waktu mulai dirawat.

e)      Waktu pecahnya selaput ketuban.

2)      Kondisi janin:

a)      Denyut jantung janin.

b)      Warna dan adanya air ketuban.

c)      Penyusupan(molase) kepala janin.

3)      Kemajuan persalinan

a)      Pembukaan serviks.

b)      Penurunan bagian terbawah atau presentasi janin.

c)      Garis waspada dan garis bertindak.

4)      Waktu dan jam

a)      Waktu mulainya fase aktif persalinan.

b)      Waktu aktual saat pemeriksaan atau penilaian.

5)      Kontraksi uterus

a)      Frekuensi kontraksi dalam waktu 10 menit.

b)      Lama kontraksi (dalam detik).

6)      Obat-obatan yang diberikan

a)      Oksitosin.

b)      Obat-obatan lainnya dan cairan IV yang diberikan.

7)      Kondisi ibu

a)      Nadi, tekanan darah dan temperatur tubuh.

b)      Urin (volume, aseton atau protein).

8)      Asuhan, Pengamatan, dan Keputusan Klinik lainnya (dicatat dalam kolom tersedia disisi partograf atau di catatan kemajuan persalinan).

3.      Cara pengisian partograf.

Pencatatan dimulai saat fase aktif yaitu pembukaan serviks 4 cm dan berakhir titik dimana pembukaan lengkap. Pembukaan lengkap diharapkan terjadi jika laju pembukaan adalah 1 cm per jam. Pencatatan selama fase aktif persalinan harus dimulai di garis waspada. Kondisi ibu dan janin dinilai dan dicatat dengan cara:

1)      Denyut jantung janin : setiap ½ jam.

2)      Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus : setiap ½ jam.

3)      Nadi : setiap ½ jam.

4)      Pembukaan serviks : setiap 4 jam.

5)      Penurunan bagian terbawah janin : setiap 4 jam.

6)         Tekanan darah dan temperatur tubuh : setiap 4 jam.

7)         Produksi urin, aseton dan protein : setiap 2 sampai 4 jam.

Cara pengisian partograf yang benar adalah sesuai dengan pedoman pencatatan partograf. Menurut Depkes RI (2008) cara pengisian partograf adalah sebagai berikut:

2)      Lembar depan partograf.

a)         Informasi ibu ditulis sesuai identitas ibu. Waktu kedatangan ditulis sebagai jam dan perhatikan kemungkinan ibu datang dalam fase laten persalinan. Catat waktu pecahnya selaput ketuban.

b)         Kondisi janin.

(1)         Denyut Jantung Janin.

Nilai dan catat denyut jantung janin (DJJ) setiap 30 menit (lebih sering jika terdapat tanda-tanda gawat janin). Setiap kotak menunjukkan waktu 30 menit. Kisaran normal DJJ tertera diantara garis tebal angka 180 dan 100. Bidan harus waspada jika DJJ mengarah di bawah 120 per menit (bradicardi) atau diatas 160 permenit (tachikardi).

Beri tanda ‘•’ (tanda titik) pada kisaran angka 180 dan 100. Hubungkan satu titik dengan titik yang lainnya.

(2)          Warna dan adanya air ketuban.

Catat warna air ketuban setiap melakukan pemeriksaan vagina, menggunakan lambang-lambang berikut:

U      : Selaput ketuban Utuh.

J        : Selaput ketuban pecah, dan air ketuban Jernih.

M      : Air ketuban  bercampur Mekonium.

D      : Air ketuban bernoda Darah.

K      : Tidak ada cairan ketuban/Kering.

(3)            Penyusupan/molase tulang kepala janin.

Setiap kali melakukan periksa dalam, nilai penyusupan antar tulang (molase) kepala janin. Catat temuan yang ada di kotak yang sesuai di bawah lajur air ketuban. Gunakan lambang-lambang berikut:

0           : Sutura terpisah.

1           : Tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan.

2           : Sutura tumpang tindih tetapi masih dapat diperbaiki.

3           : Sutura tumpang tindih dan tidak dapat diperbaiki.

Sutura/tulang kepala saling tumpang tindih menandakan kemungkinan adanya CPD ( cephalo pelvic disproportion).

c)            Kemajuan persalinan.

Angka 0-10 di kolom paling kiri adalah besarnya dilatasi serviks.

(1)Pembukaan serviks.

Saat ibu berada dalam fase aktif persalinan, catat pada partograf setiap temuan dari setiap pemeriksaan. Nilai dan catat pembukaan serviks setiap 4 jam. Cantumkan tanda ‘X’ di garis waktu yang sesuai dengan lajur besarnya pembukaan serviks.

(2)Penurunan bagian terbawah janin.

Untuk menentukan penurunan kepala janin tercantum angka 1-5 yang sesuai dengan metode perlimaan. Tuliskan turunnya kepala janin dengan garis tidak terputus dari 0-5. Berikan tanda ‘0’ pada garis waktu yang sesuai.

(3)         Garis waspada dan garis bertindak.

(a)    Garis waspada, dimulai pada pembukaan serviks 4 cm (jam ke 0), dan berakhir pada titik di mana pembukaan lengkap (6 jam). Pencatatan dimulai pada garis waspada. Jika pembukaan serviks mengarah ke sebelah kanan garis waspada, maka harus dipertimbangkan adanya penyulit.

(b)   Garis bertindak, tertera sejajar dan disebelah kanan (berjarak 4 jam) pada garis waspada. Jika pembukaan serviks telah melampaui dan berada di sebelah kanan garis bertindak maka menunjukkan perlu dilakukan tindakan untuk menyelasaikan persalinan. Sebaiknya ibu harus berada di tempat rujukan sebelum garis bertindak terlampaui.

d)     Jam dan waktu.

(1)      Waktu mulainya fase aktif persalinan.

Setiap kotak menyatakan satu jam sejak dimulainya fase aktif persalinan.

(2)      Waktu aktual saat pemeriksaan atau persalinan.

Cantumkan tanda ‘x’ di garis waspada, saat ibu masuk dalam fase aktif persalinan.

e)      Kontraksi uterus.

Terdapat lima kotak kontraksi per 10 menit. Nyatakan lama kontraksi dengan:

(1)     

///

░

        : Beri titik-titik di kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang lamanya < 20 detik.

(2)              : Beri garis-garis di kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang lamanya 20-40 detik.

(3)     

        : Isi penuh kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang lamanya > 40 detik.

f)       Obat-obatan dan cairan yang diberikan.

(1)   Oksitosin. Jika tetesan drip sudah dimulai, dokumentasikan setiap 30 menit jumlah unit oksitosin yang diberikan per volume cairan dan dalam satuan tetes per menit.

(2)   Obat lain dan caira IV. Catat semua dalam kotak yang sesuai dengan kolom waktunya.

g)      Kondisi ibu.

(1)      Nadi, tekanan darah dan suhu tubuh.

(a)    Nadi, dicatat setiap 30 menit. Beri tanda titik (•) pada kolom yang sesuai.

(b)   Tekanan darah, dicatat setiap 4 jam atau lebih sering jika diduga ada penyulit. Beri tanda panah pada partograf pada kolom waktu yang sesuai.

(c)    Suhu tubuh, diukur dan dicatat setiap 2 jam atau lebih sering jika terjadi peningkatan mendadak atau diduga ada infeksi. Catat suhu tubuh pada kotak yang sesuai.

(2)   Volume urine, protein dan aseton.

Ukur dan catat jumlah produksi urine setiap 2 jam (setiap ibu berkemih). Jika memungkinkan, lakukan pemeriksaan aseton dan protein dalam urine.

3)         Lembar belakang partograf.

Lembar belakang partograf merupakan catatan persalinan yang berguna untuk mencatat proses persalinan yaitu data dasar, kala I, kala II, kala III,  kala IV, bayi baru lahir (terlampir).

a)      Data dasar.

Data dasar terdiri dari tanggal, nama bidan, tempat persalinan, alamat tempat persalinan, catatan, alasan merujuk, tempat merujuk, pendamping saat merujuk dan masalah dalam kehamilan/persalinan ini.

b)      Kala I.

Terdiri dari pertanyaan-pertanyaan tentang partograf saat melewati garis waspada, masalah lain yang timbul, penatalaksanaan, dan hasil penatalaksanaannya.

c)      Kala II.

Kala II terdiri dari episiotomy, pendamping persalinan, gawat janin, distosia bahu dan masalah dan penatalaksanaannya.

d)     Kala III.

Kala III berisi informasi tentang inisiasi menyusu dini, lama kala III, pemberian oksitosin, penegangan tali pusat terkendali, masase fundus uteri, kelengkapan plasenta, retensio plasenta > 30 menit, laserasi, atonia uteri, jumlah perdarahan, masalah lain, penatalaksanaan dan hasilnya.

e)      Kala IV.

Kala IV berisi tentang data tekanan darah, nadi, suhu tubuh, tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan.

f)       Bayi baru lahir.

Bayi baru lahir berisi tentang berat badan, panjang badan, jenis kelamin, penilaian bayi baru lahir, pemberian ASI, masalah lain dan hasilnya.

VII. Adapun hormon-hormon  yang berperan dalam masa kehamilan dan Persalinan:

HCG (Human Chorionic Gonadotrophin)
Hormon ini dihasilkan oleh embrio, pada saat terjadi implantasi, embrio akan merangsang kelenjar-kelenjar dalam dinding uterus untuk memproduksi hormon HCG (Human Chorionic Gonadotropin). Hormon ini berfungsi merangsang corpus luteum untuk menghasilkan hormon estrogen dan progesteron. Kadar HCG yang tinggi pada tiga bulan pertama kehamilan diperkirakan sebagai penyebab morning sickness. hormon HCG akan stabil pada trimester ke 2.

Estrogen dan Progesteron
Hormon ini adalah hormon penting dalam kehamilan.  Kedua hormon tersebut akan menyebabkan dinding uterus tetap tebal yang berguna sebagai implantasi dan memelihara janin.  Progesteron mempersiapkan lapisan rahim untuk menerima telur yang sudah dibuahi dan merangsang perkembangan jaringan tubuh serta menimbulkan rasa tenang. Progesteron juga mencegah uterus untuk berkontraksi selama kehamilan sebelum mencapai waktu kelahiran. Bersama dengan estrogen, hormon progesteron juga berguna merangsang perkembangan kelenjar air susu, memperbesar payudara, dan membuat areola melebar dan lebih gelap. Adanya hormon estrogen menghambat kelenjar hipofisis mengeluarkan FSH dan LH, sehingga ovarium tidak memproduksi sel telur lagi. Itu sebabnya kenapa orang yang sedang hamil tidak mengalami menstruasi.  plasenta akan menyekresikan sendiri progesteron untuk menjaga kehamilan, pada trimester kedua. Hormon estrogen dihasilkan oleh plasenta dengan fungsi menurunkan jumlah hormon progesteron sehingga kontraksi dinding rahim bisa berlangsung.

Relaxin
Hormon ini melembutkan rahim dan mengendurkan otot panggul untuk persiapan kelahiran. Dikeuarkan oleh corpus luteum dan plasenta.

Oksitosin (Oxytocin)
Oksitosin diproduksi di hypothalamus, pada kelenjar posterior pituitary “master gland” ini semua adalah bagian dari otak manusia yang bekerja salah satunya untuk mengatur system endokrin dalam tubuh manusia. Hormon ini adalah hormon reproduksi yang penting. Hormon ini juga sangat berperan untuk merangsang dan memperkuat kontraksi rahim saat bersalin dan mendorong janin keluar. Pada masa pascapersalinan, produksi oksitosin yang baik dapat mencegah terjadinya perdarahan dengan mempertahankan kontraksi uterus, juga berguna membantu rahim mengerut ke ukuran normal dan merangsang produksi ASI. Pancaran ASI (Air Susu Ibu) let-down reflex, reflek memancarnya ASI, dan ini sangat dipengaruhi oleh hormone dalam tubuh yaitu oksitosin.  pada saat menyusui.

Prostaglandin
Hormon ini bertugas merangsang kehamilan. Perempuan memproduksi hormon ini ketika janin siap lahir. Cairan semen yang dikeluarkan pria ketika ejakulasi juga mengandung hormon prostaglandin. Hormon prostaglandin dihasilkan oleh membran ekstraembrionik dengan fungsi meningkatkan kontraksi dinding rahim. 

Endorphin
hormon endorphin menimbulkan rasa tenang dan menghilangkan rasa sakit. Hormon ini meningkat selama kehamilan dan memuncak saat persalinan/kelahiran. Beta endorphin dihasilkan oleh kelenjar hipofisis

Prolaktin

dihasilkan oleh lobus anterior hipofisis yang akan merangsang mioepitel dan bekerjasama dengan oksitosin merangsang pengeluaran ASI. Mengeluarkan ASI untuk menyemprot keluar.

VIII. Distosia

Kelancaran persalinan tergantung 3 faktor P utama : Kekuatan ibu (power), keadaan jalan lahir (passage) dan keadaan janin (passanger).
(Faktor "P" lainnya : psychology, physician, position) Dengan adanya keseimbangan / kesesuaian antara faktor-faktor "P" tersebut, persalinan normal  diharapkan dapat berlangsung. Bila ada gangguan pada satu atau lebih faktor P ini, dapat terjadi kelambatan atau gangguan pada jalannya persalinan. Kelambatan atau kesulitan persalinan ini disebut Distosia.

IX.  Faktor yang menyebabkan Distosia

A. KELAINAN TENAGA (POWER)

Kelainan his merupakan his yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan kerintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan yang tidak dapat diatasi sehingga persalinan menjadi terhambat.

Etiologi :

·         Kelainan his sering dijumpai pada primigravida tua, sedangkan inersia uteri sering dijumpai pada multigravida dan grandmulti

·         Factor herediter, emosi, dan ketakutan memegang peranan penting

·         Salah pimpinan persalinan, atau salah pemberian obat-obatan seperti oksitosin dan obat-obat penenang

·         Bagian terbawah janin tidak berhubungan rapat dengan segmen bawah Rahim (kesalahan letak janin dan disproporsi sefalopelvik)

·         Kelainan uterus

·         Kehamilan postmatur

Kelainan his terdiri atas :

a)      Inersia uteri : his yang sifatnya lebih lemah, lebih singkat dan lebih jarang di bandingkan his yang normal.

·         Inersia uteri primer : kelemahan his sejak dari permulaan persalinan.

·         Inersia uteri sekunder : kelemahan his yang timbul setelah adanya his yang kuat teratur dan dalam waktu yang lama

·         Diagnosis : paling sulit ditegakkan pada masa laten sehingga membutuhkan pengalaman dan pengawasan yang teliti terhadap persalinan.

·         Penanganan : periksa keadaan serviks, presentasi serta posisi janin, turunnya kepala janin dalam panggul, dan keadaan panggul. Setelah itu, buat rencana untuk tindakan yang akan di kerjakan.

v  Oksitosin drips 5-10 satuan dalam 500 cc dektrosa 5%, dimulai dengan 12 tetes permenit, dinaikkan setiap 10-15 menit sampai 40-50 tetes per menit. Pemberian ini bermaksud agar serviks dapat membuka dulu dan ibu dianjurkan beristirahat. Pada malam hari berikan obat penenang misalnya valium 10 mg dan esoknya dapat diulang pemberian oksitosin drips

v  Bila inersia disertai disproporsi sefalopelvis, maka sebaiknya dilakukan seksio sesarea

v  Bila awalnya his kuat kemudian terjadi inersia uteri sekunder, ibu lemah, dan partus telah berlangsung lebih dari 24 jam pada primi dan 18 jam pada multi, tidak ada gunanya pemberian oksitosin drips, sebaiknya partus segera diselesaikan sesuai dengan hasil pemeriksaan dan indikasi obstetrik lainnya (vakum atau seksio sesarea)

b)      Tetania uteri/ hypertonic uterine contraction (his terlalu kuat) : his yang terlampau kuat dan terlalu sering sehingga tidak ada relaksasi Rahim.

·         Dapat menyebabkan terjadinya partus presipitatus (partus yang selesai kurang dari 3 jam yang ditandai dengan sifat his yang normal, tonus otot diluar his juga biasa namun kelainannya berada pada kekuatan hisnya)

·         Bahaya bagi ibu : terjadinya perlukaan luas pada jalan lahir, khususnya vagina dan perineum.

·         Bahaya bagi bayi : bias mengalami perdarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut mengalami tekanan kuat dalam waktu yang singkat

·         Penanganan :

v  Berikan obat seperti morfin, luminal, dan sebagainya asal janin tidak akan lahir dalam waktu dekat (4-6 jam) kemudian.

v  Bila ada tanda-tanda obstruksi, persalinan harus segera diselesaikan dengan seksio sesarea

v  Pada partus presipitatus, tidak banyak yang dapat dilakukan karena janin lahir secara tiba-tiba dan cepat.

c)      Incoordinate uterine action (aksi uterus inkoordinasi) : sifat his yang berubah-ubah, tidak ada koordinasi dan sinkronisasi antara kontraksi dan bagian-bagiannya menyebabkan tidak efisiennya dalam mengadakan pembukaan apalagi pengeluaran janin.

·         Penderita biasanya seorang primigrivida

·         Kadang-kadang pada persalinan lama dengan ketuban yang sudah lama pecah, kelainan his ini menyebabkan spasmus sirkuler, sehingga terjadi penyempitan kavum uteri

·         Penanganan: kelainan ini hanya dapat diobati secara simptomatis karena belum ada obat yang dapat memperbaiki koordinasi fungsional antara bagian-bagian uterus. Yang dapat dilakukan adalah mengurangi tonus ototdan mengurangi ketakutan penderita dengan pemberian analgetika (morfin dan petidi). Pada pembukaan belum lengkap, pertimbangkan seksio sesarea

B. KELAINAN JANIN (PASSANGER)

PRESENTASI MUKA

Merupakan akibat kelainan Sikap ( Habitus ) berupa defleksi kepala maksimum.

Pada presentasi muka terjadi hiperekstensi maksimum kepala sehingga oksiput menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan presentasi (bagian terendah) janin dan sekaligus denominator adalah mentum.

Dalam orientasinya dengan simfisis pubis, maka presentasi muka dapat terjadi dengan mento anterior atau mento posterior.

Pada janin aterm dengan presentasi muka mento-posterior, proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi) tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis. Dalam keadaan ini, gerakan fleksi kepala agar persalinan pervaginam dapat berlangsung terhalang, maka persalinan muka spontan per vaginam tidak mungkin terjadi.

Mentoposterior, dagu berada dibagian posterior .

Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke anterior.

Bila dagu berada di anterior, persalinan kepala per vaginam masih dapat berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala.

Pada sejumlah kasus presentasi muka dagu posterior, dagu akan berputar spontan ke anterior pada persalinan lanjut sehingga dapat terjadi persalinan spontan per vaginam atau menggunakan ekstraksi cunam.

Pada tahun 1995 sampai 1999 , angka kejadian presentasi muka di Parkland Hospital sekitar 1 : 2000 persalinan.

Pemeriksaan Radiologis pada presentasi muka

(hiperekstensi kepala dan tulang belakang janin)

Etiologi :

• Tumor leher janin
• Lilitan talipusat
• Janin anensepalus
• Kesempitan panggul dengan janin yang besar
• Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)

Mekanisme persalinan pada presentasi muka:

Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul.

Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus berubah menjadi presentasi muka .

Mekanisme persalinan terdiri dari densensus – putar paksi dalam – fleksi – ekstensi dan putar paksi luar.

Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior.

Terjadi putar paksi dalam sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam

Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi.

Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya berlangsung, maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung melalui gerakan fleksi.

Setelah kepala lahir, oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul. Persalinan bahu berlangsung seperti pada presentasi belakang kepala.

Pada presentasi muka, edema akan merubah bentuk wajah

Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis

Penatalaksanaan:

Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal, persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar.

Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal.

Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit, maka terminasi kehamilan dengan SC sering terpaksa harus dilakukan.

Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala , pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau dengan cunam, serta dengan versi ekstraksi dalam era obstetri modern tidak lagi dikerjakan.

PRESENTASI DAHI

Bentuk dari Kelainan Sikap ( habitus ) berupa gangguan defleksi moderate.

Presentasi yang sangat jarang.

Diagnosa ditegakkan bila VT pada PAP meraba orbital ridge dan ubun-ubun besar.

Presentasi dahi

Pada gambar 20.5 diatas, terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan ekstensi sempurna.

Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas, engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi.

Diagnosis

Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput dapat diraba dengan mudah.

Diagnosa dipastikan dengan VT dan teraba sutura frontalis – ubun-ubun besar – orbital ridges – mata atau pangkal hidung. Kadang-kadang dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT.

Etiologi

Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka.

Presentasi dahi sering merupakan keadaan “temporer” dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala.

Mekanisme persalinan

Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan mudah.

Pada janin aterm dengan ukuran normal, persalinan pervaginam sulit berlangsung oleh karena engagemen tidak dapat terjadi sampai adanya molase hebat yang memperpendek diameter occipitomentalis atau sampai terjadinya fleksi sempurna atau ekstensi menjadi presentasi muka.

Persalinan pervaginam pada presentasi dahi yang persisten hanya dapat berlangsung bila terdapat molase berlebihan sehingga bentuk kepala berubah.

Molase berlebihan akan menyebabkan caput didaerah dahi sehingga palpasi dahi menjadi sulit.

Pada presentasi dahi yang bersifat sementara (penempatan dahi) , progonosis tergantung pada presentasi akhir. Bila presentasi dahi sudah bersifat menetap, prognosis persalinan pervaginam sangat buruk kecuali bila janin kecil atau jalan lahir sangat luas.

Prinsip penatalaksanaan sama dengan pada presentasi muka.

LETAK LINTANG

Sumbu panjang janin tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu.

Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (“unstable lie”)

Pada letak lintang, bahu biasanya berada diatas Pintu Atas Panggul dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca

Deskripsi letak lintang : akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior

Angka kejadian 1 : 300 persalinan tunggal (0.3%)

Diagnosis

• Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus.
• Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca.
• Pada dorso-posterior, teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen.
• VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk, bila pembukaan servik sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula. Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala.
• Pada persalinan lanjut, bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie.

Etiologi

1. Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
2. Janin Preterm
3. Plasenta previa
4. Kelainan anatomis uterus
5. Hidramnion
6. Panggul sempit

Wanita yang sudah mengalami persalinan > 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara.

Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung (“pendulous abdomen”) dapat menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan lahir.

Letak plasenta pada Segmen Bawah Rahim dan kesempitan panggul dapat menyebabkan gangguan akomodasi bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang.

Mekanisme persalinan

Letak lintang kasep (“neglected transverse lie”)

Terdapat lingkaran muskular (pathological retraction ring-Bandl” ) diatas SBR yang sudah sangat menipis. Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan diatas lingkaran retraksi patologissehingga regangan terus bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR.

Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan presentasi lintang tidak mungkin berlangsung. Setelah selaput ketuban pecah, lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan prolapsus lengan.

Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus (“neglected transverse lie”). Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas, persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae.

Penatalaksanaan

Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC.

Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan, bila selaput ketuban masih utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain .

Pada saat melakukan SC, akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus lebih baik dilakukan secara vertikal.

PRESENTASI RANGKAP

Prolapsus lengan disamping bagian terendah janin.

Presentasi rangkap. Tangan kiri berada didepan bagian terendah janin dan biasanya desensus kepala dapat berlangsung normal.

Angka kejadian dan Etiologi:

Angka kejadian 1 : 700 persalinan

Keadaan ini disebabkan oleh hambatan penutupan PAP oleh kepala janin secara sempurna antara lain seperti yang terjadi pada persalinan preterm.

Prognosis dan Penatalaksanaan

• Angka kematian perinatal meningkat sebagai konsekuensi dari :
• persalinan preterm,
• prolapsus talipusat dan
• prosedur obstetrik yang traumatik.
• Pada sebagian besar kasus, penatalaksanaan kasus adalah ekspektatif oleh karena jarang mengganggu jalannya persalinan dan umumnya tangan janin secara reflektoar akan ditarik sehingga tidak lagi mengganggu jalannya persalinan.
• Tindakan yang bisa dikerjakan adalah dengan mereposisi tangan dan menurunkan kepala kedalam jalan lahir secara bersamaan.

Tebes dkk (1999) melaporkan adanya janin yang mengalami nekrosis iskemik pada tangan yang selanjutnya sampai memerlukan amputasi.

POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR

Satu bentuk kelainan putar paksi dalam ( internal rotation ) pada proses persalinan.

Pada 10% kehamilan, kepala masuk PAP dengan oksiput berada pada segmen posterior panggul.

Sebagian besar keadaan ini terjadi pada arsitektur panggul yang normal, namun sebagian kecil terjadi pada bentuk android.

Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi tersebut DJJ terdengar paling keras.

Pada persalinan aktif, pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar .

Posisio Occipitalis Posterior

Pemeriksaan Vaginal : ubun ubun kecil kiri belakang

Selama persalinan berlangsung, kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga terjadi fleksi kepala. Setelah dilatasi lengkap, proses persalinan selanjutnya dapat terjadi melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah :

Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior

1. 65% kasus, kepala melakukan PPD sejauh 135⁰ sehingga occiput berada dibelakang simfisis (rotasi panjang) → persalinan spontan pervaginam normal.
2. 20% kasus, kepala tidak dapat melakukan PPD secara lengkap sehingga ubun-ubun kecil berada dikiri atau dikanan (deep tranverse arrest).
3. 15% kasus, terjadi PPD 45⁰ kearah posterior (rotasi pendek) → positio occipitalis posterior persisten.

Kepala melakukan PPD sejauh 135⁰ sehingga occiput berada dibelakang simfisis (rotasi panjang) → persalinan spontan pervaginam normal.

15% kasus, terjadi PPD 45⁰ kearah posterior (rotasi pendek) → positio occipitalis posterior persisten.

Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan :

1. Persalinan spontan.

2. Ekstraksi cunam dengan occiput posterior.

3. Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan spontan atau dengan ekstraksi cunam.

4. Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan.

Prognosis

Fitzpatrick dkk (2001) , Ponkey dkk (2003) : membandingkan prognosa antara 246 pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA.

Hanya 40% kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam.

12% kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia.

Posisi Oksipitalis Tranversal Persisten

(deep tranverse arrest – letak malang melintang rendah)

Pada arsitektur panggul normal, posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara (penempatan) sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior.

Bila kontraksi uterus cukup kuat, dapat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet.

Bila kontraksi uterus tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul, persalinan pervaginam mungkin berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dan dilanjutkan dengan persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior.

Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana. Panggul jenis platipeloid atau android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala.

Pada panggul android, engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan. Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan tidak dipaksakan.

DISTOSIA AKIBAT HIDROSEPALUS

Hidrosepalus : penumpukan cairan cerebro spinal yang berlebihan menyebabkan pembesaran kepala janin.

Seringkali disertai dengan kelainan lain terutama NTD’s.

BPD normal pada kehamilan aterm berkisar antara 32 – 38 cm ; pada hidrosepalus dapat melebihi 50 cm dan bahkan ada yang mencapai 80 cm.

Volume CSF umumnya mencapai 500 – 1500 ml dan bahkan dapat mencapai 5 liter

Pada 1/3 kasus disertai dengan presentasi sungsang.

Diagnosa dengan ultrasonografi lebih mudah dilakukan yaitu dengan mengukur diameter ventrikel lateral dan ketebalan cortex cerebri serta membandingkan ukuran kepala dengan ukuran thorax dan abdomen.

DISTOSIA AKIBAT PEMBESARAN ABDOMEN

Pembesaran abdomen janin dapat menyebabkan distosia

Pembesaran abdomen janin dapat terjadi oleh karena :

• Vesika urinaria yang penuh.
• Pembesaran ginjal atau hepar.
• Asites

Diagnosa pembesaran abdomen janin jarang ditegakkan sampai terjadinya distosia.

Bila diagnosa dapat ditegakkan sebelum persalinan, keputusan melakukan SC harus dipertimbangkan.

Prognosa pada umumnya sangat buruk.

Pada 97% kasus, persalinan terjadi pada presentasi kepala ; 3% pada presentasi sungsang ; 0.5% pada letak lintang.

Abdominal dystocia pada kehamilan 28 minggu akibat pembesaran vesica urinaria

Persalinan dapat berlangsung pervaginam setelah dilakukan pungsi VU setinggi umbilkus

Penampang menunjukkan bagian dalam VU dan tekanan pada organ abdomen dan rongga thorax.

C. KELAINAN JALAN LAHIR (PASSAGE)

Distosia karena kelainan jalan lahir dapat disebabkan adanya kelainan pada jaringan keras / tulang panggul, atau kelainan pada jaringan lunak panggul.

Kelainan tulang panggul

Dapat berupa :

1.   Kelainan bentuk panggul yang tidak normal gynecoid, misalnya panggul jenis Naegele, Rachitis, Scoliosis, Kyphosis, Robert dan lain-lain.

2.   Kelainan ukuran panggul. Bentuk panggul wanita yang paling ideal untuk persalinan adalah bentuk gynecoid (klasifikasi Caldwell - Moloy). Variasi bentuk lain yaitu bentuk android, antropoid, platipeloid (lihat juga kuliah panggul).

3.   Ukuran rata-rata panggul wanita normal

Pintu atas panggul (pelvic inlet) :

Diameter transversa (DT) + 13.5 cm. Conjugata vera (CV) + 12.0 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 22.0 cm.

Pintu tengah panggul (mid pelvis) :

Distansia interspinarum (DI) + 10.5 cm. Diameter anterior posterior (AP) + 11.0 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 20.0 cm.

Pintu bawah panggul (pelvic outlet) :

Diameter anterior posterior (AP) + 7.5 cm. Distansia intertuberosum +10.5 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 16.0 cm.

Bila jumlah rata-rata ukuran pintu-pintu panggul tersebut kurang, maka panggul tersebut kurang sesuai untuk proses persalinan pervaginam spontan. Kemacetan persalinan paling sering terjadi pada pintu atas panggul (H-I) atau pintu tengah panggul (sampai H-III). Kelainan bentuk atau ukuran panggul dapat diketahui dari anamnesis dan pemeriksaan yang baik. Anamnesis perlu ditanyakan riwayat penyakit dahulu, ada/tidak penyakit rachitis, patah tulang panggul, coxitis dan sebagainya. Pelvimetri klinik atau radiologik harus dapat menentukan perkiraan bentuk dan ukuran panggul dengan baik. Pada keadaan panggul patologik, anak dengan berat janin di atas 2500 gram akan sulit dilahirkan. Untuk itu dipertimbangkan sectio cesarea.

Normal berat anak yang dilahirkan seorang ibu adalah antara 2500-4000 gram. Bayi dengan berat badan lahir lebih dari 4000 g disebut makrosomia. Bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2500 g disebut bayi berat lahir rendah (bedakan dengan prematuritas !! BBLR belum tentu prematur)

Ukuran umum / tidak baku terhadap pembagian berat badan bayi normal : antara 3500 - 4000 g digolongkan bayi besar, antara 3000 - 3500 g termasuk sedang dan antara 2500 - 3000 g tergolong kecil. Dengan demikian panggul disebut luas bila panggul tersebut dapat dilewati oleh anak yang beratnya rata-rata 3500 - 4000 g, sedang bila dapat dilewati anak 3000 - 3500 g, sempit bila dapat dilewati anak sampai 2500-3000g.

Kapasitas pintu atas panggul (pelvic inlet capacity, IC) dan pintu tengah panggul (midpelvic capacity, MC) dapat dihitung dengan rumus :

Misalnya setelah diperiksa dan dihitung dengan rumus, X = 95% dan Y = 80%. Interpretasinya adalah kapasitas inlet panggul dihitung dalam gram adalah 95% x 4000 g = 3800 g, dan kapasitas midpelvis adalah 80% x 4000 g = 3200 g. Maka kapasitas terkecil panggul itu adalah 3200 g, karena jika lebih dari itu bayi tidak akan dapat melewati midpelvis. Nilai ini disebut sebagai DAYA AKOMODASI PANGGUL (DAP).

Daya akomodasi panggul

Kemampuan suatu panggul untuk dapat dilewati oleh anak terbesar, nilainya sama dengan kapasitas terkecil bidang panggul tersebut.

Bentuk dan ukuran panggul pada wanita dewasa umumnya tetap seumur hidup, kecuali jika ada pengaruh trauma, infeksi panggul, atau tumor. Begitu pula daya akomodasi panggul wanita tersebut akan tetap. Sehingga jika ada riwayat pemeriksaan panggul dengan radiologi (Roentgen, CT scan atau ultrasonografi), jika tidak ada kecurigaan yang memungkinkan terjadi perubahan tersebut, pemeriksaan tidak perlu diulangi lagi.

Kelainan bentuk panggul (panggul abnormal / patologik) : langsung sectio cesarean. Kelainan ukuran panggul dengan bentuk normal : partus percobaan. Pada setiap kehamilan atau persalinan yang dialami seorang wanita, yang dapat berubah adalah berat badan janin. Besar atau berat janin ini dapat ditentukan dengan pengamatan berdasarkan pengalaman atau dengan alat ultrasonografi. Kesalahan penafsiran berat anak yang paling besar sebaiknya tidak melebihi 10% berat anak yang sesungguhnya.
Pada kecurigaan / suspek CPD, dapat dilakukan partus percobaan pervaginam, dengan catatan kesiapan sarana untuk sectio cesarea cito harus ada.

Partus percobaan adalah suatu partus fisiologis yang dilakukan pada kehamilan aterm, anak presentasi belakang kepala dengan suspek disproporsi sefalopelvik (CPD).

Tujuan tindakan partus percobaan adalah memastikan ada tidaknya CPD.
Dimulai saat penderita dinyatakan in partu, dengan penilaian kemajuan persalinan dimulai setelah persalinan masuk fase aktif. Penilaian dilakukan setiap 2 jam.

Yang dinilai dalam partus percobaan :

·      kemajuan pembukaan serviks

·      turunnya kepala

·      putaran paksi dalam (memutarnya ubun-ubun kecil ke depan)

Bila pada setiap penilaian per 2 jam tersebut terdapat perubahan yang bermakna komponen yang dinilai itu, maka partus percobaan dikatakan ada kemajuan dan diteruskan. Bila dari 3 komponen tersebut tidak ada kemajuan yang bermakna, maka partus percobaan dikatakan gagal, dipastikan ada CPD dan persalinan diakhiri dengan sectio cesarea.

Kelainan jaringan lunak urogenital

Tidak jarang distosia disebabkan adanya kelainan dari jaringan lunak urogenital. Keadaan yang sering dijumpai adalah distosia yang disebabkan oleh tumor ovarium yang mengisi jalan lahir. Selain distosia, jika persalinan dipaksakan pervaginam kemungkinan juga terjadi pecahnya tumor tersebut.
Keadaan lain yang juga dapat menyebabkan distosia adalah kelainan uterus, kelainan serviks, septum vagina dan adanya edema vulva.

Penilaian organ-organ ini dalam persalinan hendaknya dilakukan dengan seksama, sehingga keadaan kemungkinan adanya distosia akibat kelainan organ ini dapat segera diatasi. Umumnya pada distosia akibat kelainan jaringan lunak, anak dilahirkan dengan sectio cesarea.

 yang bermakna, maka partus percobaan dikatakan gagal, dipastikan ada CPD dan persalinan diakhiri dengan sectio cesarea.

Kelainan jaringan lunak urogenital

Tidak jarang distosia disebabkan adanya kelainan dari jaringan lunak urogenital. Keadaan yang sering dijumpai adalah distosia yang disebabkan oleh tumor ovarium yang mengisi jalan lahir. Selain distosia, jika persalinan dipaksakan pervaginam kemungkinan juga terjadi pecahnya tumor tersebut.
Keadaan lain yang juga dapat menyebabkan distosia adalah kelainan uterus, kelainan serviks, septum vagina dan adanya edema vulva.

Penilaian organ-organ ini dalam persalinan hendaknya dilakukan dengan seksama, sehingga keadaan kemungkinan adanya distosia akibat kelainan organ ini dapat segera diatasi. Umumnya pada distosia akibat kelainan jaringan lunak, anak dilahirkan dengan sectio cesarea.